ESTUDIANTE: GAU DIMAR MORENO
SECCIÓN: 5
Hoja de valoración fisioterapéutica
FECHA: 04/07/2024
NOMBRES Y APELLID OS: JEISON JOSE JIMENEZ PAREDES.
EDAD: 23 SEXO: M ( * ) F ( ) ESTADO CIVIL: SOLTERO N° DE HI JOS: 0 C.I: 29.557.366
DIRECCIÓN: CARRIZAL, LAS AGUADITAS.
TELÉFONO: 0412-558-6438
OCUPACIÓN: PANADERO.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: NINGUNO
HISTORIA CLINICA
Paciente, sexo masculino de 23 años de edad, sin ningún tipo de antecedentes, ingresa a consulta el día 04/07/2024 a las 2:00pm
por un dolor localizado en el hombro derecho, exactamente en la cabeza humeral. Hace aproximadamente 6 días comenzó la molestia
por primera vez con una intensidad 5/10 en escala de EVA, siendo está fuerte y profunda dependiendo la actividad que realice al
afincar la muñeca acompañado de un movimiento regresivo. Este dolor ha sido lento y progresivo, empezando como una molestia y
luego terminando como un dolor intermitente. No afecta en ningún otro momento de su vida diaria, sin irradiación a otra zona del
cuerpo, sin acompañamiento de síntomas, no usa ningún tipo de medicamento y no tiene una posición exacta para dormir, pero
debemos acotar que el paciente trabaja aproximadamente 12 horas al día en una distribuidora de Pan.
Antecedentes personales:
- Hábitos tóxicos:
* Alcohol: Ocasionalmente toma bebidas alcohólicas en eventos.
* Tabaco: Niega
* Drogas: Niega
* infusiones: Niega
Exploración física
En una impresión general el paciente demostró un buen estado de salud y una gran actitud personal. Al ser evaluado formalmente
pudimos notar que en las Facies todo se encuentra normal, en la masa y tono muscular notamos un poco de aumento en la zona del
hombro a evaluar, más específicamente en el Supraespinoso. Al momento de palpación no sintió ningún tipo de molestia, la piel está
en un color normal, en partes blandas sin ningún tipo de cicatriz, edemas, pero si una leve inflamación. Completo cada uno de los
Rangos de movimiento en todas las vistas; Anterior, posterior y lateral. Y finalizamos con una marcha estable cumpliendo todos los
pasos.
En las pruebas musculares, se evaluó la fuerza muscular en cuanto a los músculos del manguito rotador (Supraespinoso,
infraespinoso, redondo menor y subescapular) El paciente mantuvo la posición sedente, pero sin tolerar la fuerza al aplicar palanca
larga. En las pruebas neurológicas, el paciente demostró una respuesta adecuada a los estímulos táctiles. En sus pruebas especiales
se realizaron pruebas como la prueba del test de Jobe (negativa), test de Codman (negativa) y la el test de Whipple (positiva). Al
realizar la prueba y está dar positiva, podemos confirmar el hallazgo en cuanto a la zona afectada específicamente.
