1. 4.
2. 5.
3. 6.
DEF
UNICÓDIGO
21128
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
NÚMERO DE ARCHIVO
MSP
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
PEDIATRICO DE NUEVA AURORA LUZ
ELENA ARISMENDI
G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA EL CUADRO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE
CIE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA
SELLO
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
PRIMER NOMBRE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CIE
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR EL ESTUDIO
E. RESUMEN CLÍNICO ACTUAL
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
F. DIAGNÓSTICO
PRE
DEF
SI
PRE
NO
FUM
(aaaa-mm-dd)
NO
PACIENTE CONTAMINADO
RESONANCIA
SI
DESCRIPCIÓN
M
B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN
CONTROL
RUTINA
URGENTE
H
A
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
FECHA
NACIMIENTO
CONSULTA EXTERNA
SEGUNDO NOMBRE
SEXO
CAMA
SERVICIO
ESPECIALIDAD
D
EDAD
SALA
PRIORIDAD
RX
CONVENCIONAL
EMERGENCIA
SNS-MSP/HCU-form.012A/2021
HOSPITALIZACIÓN
D. MOTIVO DE LA SOLICITUD
RX
PORTÁTIL
ECOGRAFÍA
MAMOGRAFÍA
IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA SOLICITADO
SEDACIÓN
PROCEDIMIENTO
TOMOGRAFÍA
OTRO
