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Apuntes de Neonatología
OBJETIVOS:
MÓDULO I:
● Contraindicaciones de lactancia materna ● Composición, fisiología, TODO DE LM ● Asfixia: reanimación ● Ictericia: fisiología, patológica ● Deshidratación: manejo hudroelectrolitico ● Hipoglicemia, Hiponatremia, hipernatremia ● Quieras o no AIEPI NEONATAL ● Manejo de sepsis neonatal ● Atención primaria del recién nacido (FIJA) ● Ética MÓDULO 2: ● Anemia: valores y tratamiento ● RCP en pediatría ● PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (casos clínicos) ● Meningiencefalitis ● AIEPI PEDIÁTRICO quieras o no ● Dolor abdominal (casos clínicos) ● Intoxicaciones MÓDULO 3:
● Tuberculosis tipos y tratamiento ● Diferenciar una placa de tórax viral vs bacteriana. Patrones ● Asma ● ITU ● DIARREAS Y MANEJO ABC ● Vacunas calendario normal y en situaciones especiales ● Infx respiratorias altas y bajas (criterios y manejo) ● Misceláneas (dengue y zika)
Fisiología de la lactancia materna
● Anatomía: Todos los pechos son válidos para amamantar, independientemente del tamaño y la forma. Durante el embarazo la mama alcanza su máximo desarrollo, se forman nuevos alvéolos y los conductos galactóferos se dividen. La areola se oscurece para una mejor localización por el bebé, aunque el reconocimiento también es olfativo, el recién nacido reconoce a su madre por el olor. Rodeando la areola, seº encuentran los tubérculos de Montgomery. Estas van a estar formadas por glándulas sebáceas que producen sustancias protectoras y lubricantes para la piel que impiden la colonización bacteriana. Por tanto no es necesario aplicar cremas o alcohol en las mamas. Además, se ha demostrado que el lavado con jabón retira la protección natural y es contraproducente. Generalmente, las mamás que son primerizas y que no conocen la buena técnica de lactancia, suelen hacerse heridas en el pezón. En estos casos, los doctores recomiendan ponerse un poco leche materna para una mejor cicatrización por su alto contenido de Inmunomoduladores. ● Fisiología Los niveles de prolactina se mantienen muy elevados durante las últimas semanas de gestación. Sin embargo no se produce leche debido al efecto inhibidor de los estrógenos y la progesterona. Pasado el parto, y con la expulsión de la placenta, disminuyen los niveles de estrógenos y progesterona, y la prolactina puede desarrollar su actividad lactogénica.
COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA
Está formado por una mayor cantidad de agua , menos proteínas (0.9-1.2) la Inmunoglobulina A secretoria Es lo más importante. El aparato digestivo del recién nacido es inmaduro, por tal razón es importante que tenga lactancia exclusiva por 6 meses porque en ese tiempo lo hace madurar. En caso que se les de fórmula, tiene memoria y hay intolerancia a la lactosa y pueden tener cólicos. La mamá no debe comer: chocolates, cacao, maní. Oligosacárido y lactosa son un carbohidratos, tiene un efecto prebiótico.
Un paso crucial en el inicio de la infección es la unión del patógeno a carbohidratos presentes en las células epiteliales intestinales. Los oligosacáridos inhiben este proceso debido a su forma análoga a los carbohidratos de la superficie celular de los patógenos, lo reconocen y se unen a los oligosacáridos. Los oligosacáridos llegan al intestino grueso donde son fermentados por las bacterias colonizadoras con la producción de ácidos grasos de cadena corta. La fermentación crea un medio ácido en el lumen intestinal, las bacterias protectoras( Bifidobacterias, Lactobacillus ) proliferan y ayudan a estimular el desarrollo de las defensas del huésped. ● Efecto prebiótico, estimula flora benéfica (Ej. Lactobacilos, Bifidobacterias) ● Anti adhesivo bloquea la unión del patógeno a la superficie celular en la mucosa intestinal ● Destruye patógenos ● Altera el epitelio intestinal modula apoptosis, proliferación y diferenciación ● Altera la respuesta inmune celular Ácidos grasos Hay más grasa en la leche materna en la final , también tiene más proteínas El calostro es rico en ac: ig A secretorios, función primaria es, ● Primer antibiótico, inmunización ● Hay 12 mg por ml. En la leche madura s olo hay 1mg por ml. El lactante ingiere de Ig A secretora de 0.5 a 1 gr por día. Funcion de la igA:
**1. Es un bacteriostatico: inmoviliza a los patogenos
- Inhiben las toxinas.** De inicio tiene más agua y lactosa 1. Tiene efecto laxante porque aumenta el peristaltismo, y por lo tanto elimina más gasecitos.
alguna enfermedad, la IgA va proteger a su hijo. La madre produce calostro el primer día, 20 a 50 mL al día. El tamaño del estómago del recién nacido es: Al tercer día el tamaño del estómago es de y la mamá produce cerca de 200cm de leche, al día 10 el tamaño del estómago es de 1,5-2 onzas y la mamá produce un 1litro de leche, por lo que cada día va aumentando la leche y con la estimulación adecuada va a tener una lactancia materna. ● Solo se absorbe el 10 % de hierro e n vaca o fórmulas ● Mientras que el hierro de la leche materna se Absorbe , su biodisponibilidad es más alta LISOZIMA: elimina al e.coli
- Congestion
- Regurgitación
- Mastitis
- Abcesos Reflejos que tiene el recién nacido en relación a la LM:
- búsqueda (estímulo en la comisura bucal),
- succión,
- y deglución. ● El recién nacido debe ganar de peso entre 20 y 30 hasta 35 gramos diarios ● La primera semana del bebé, pierde peso entre 7-10% niño a término y niño prematuro 12 a 15%. La bioquímica de la leche materna: ● PH de 6.7 a 7. ● Aporte calórico de 75 kcal en 100 ml ● Osmoralidad: 286 ● Triglicéridos en 98 ● Proteínas de 0.9 gr a 1.2 por 100 ml de leche.
“ una lactancia precoz, facilita una lactancia prolongada” La lactosa es baja en él día 1, pero a medida que pasan aumenta. En el primer día van a ver más proteínas y menos lípidos, mientras que en la fase madura hay más lípidos y menos proteínas. Proteínas: factores de crecimiento
Signos que me dicen si la madre está produciendo
suficiente leche:
● Primero que nada, se debe tener en cuenta que para que haya más producción de leche es muy importante la succión. Los primeros días la leche materna será de poca cantidad, pero eso no quiere decir que la mamá no esté produciendo buena leche como se suele pensar, y optan por fórmula. Hasta la actualidad no se ha visto una leche artificial que iguale las bondades de la leche humana. Así que piénsenlo dos veces antes de iniciar con fórmula. Existen algunas contraindicaciones de la lactancia materna, pero mientras no la haya, es muy importante dar al bebé lactancia exclusiva hasta los 6 meses. El aumento de peso de mi bebé: ● la primera semana un recién nacido a término pierde peso entre 7 y 10% y el prematuro entre 12 y 15%. La efectividad de la lactancia se verificará pesando al bebe, que gana más de 20 a 30 gramos al día. Diuresis :La prueba de humedad Consiste en que el recién nacido esté mojando más de seis pañales en 24 horas. Se puede estimar entonces que la madre está produciendo leche suficiente. “Si el recién nacido no gana peso o no micciona varias veces al día, puede estar presentado deshidratación hipernatrémica por falta de aporte de leche materna”
debe al tipo de grasa que tiene donde hay mayor mielinización y mayor sinapsis). ● Sirve como método de planificación familiar (anticonceptivo) siempre y cuando la madre cumpla estos 3 requisitos que se le conoce como MELAME = Método L = Lactancia = Amamantar A = Amenorrea = Falta de menstruación lactancia materna exclusiva, que lacte de 10 a 12 veces y que la madre no menstrue.E s efectivo contra las alergias, protección contra enfermedades crónicas. Cuantas kcal debe la mamá aumentar al día? 2700 al día o agregar a su comida habitual 500 kcal. On2500 a 2700 al día. Evitar: cacao y maní
¿Por qué es importante la Lactancia Materna?
Es importante porque cuando se inicia tarde la lactancia materna (LM) , los niños se enferman más, se complican e incluso podrían morirse. Y esto se debe a que las madres no saben la técnica de lactancia. ● El retraso en el inicio de la lactancia aumenta el riesgo de mortalidad neonatal (2006) ● 16% de las muertes neonatales podrían evitarse si todos los recién nacidos fueran amamantados desde el primer día , 22% si la lactancia comenzará en la primera hora En caso que no se de la LM , el niño puede sufrir (morbilidad): Infecciones gastrointestinales, infecciones respiratorias, retinopatía del prematuro, otitis, sepsis, enteritis necrotizante, meningoencefalitis, etc. La falta de lactancia materna incrementa el riesgo de muerte por:
● Diarrea: 6.1 veces ● Neumonía: 2.4x Lactancia materna no exclusiva por 4 meses incrementa el riesgo de muerte ● Diarrea: 3.9x ● Neumonía: 2.4x Así el niño esté con un problema respiratorio puede seguir amamantando La importancia de la lactancia materna está fuera de cualquier duda y su beneficio va incluso más allá del bienestar físico de los niños y niñas, ya que también tiene ventajas emocionales y de afecto que son de vital importancia para el ser humano en su desarrollo.
¿Es mejor el parto vaginal o cesárea?
“Es mejor el parto vaginal por la liberación de oxitocina (hormona del
amor) que facilita el vínculo madre e hijo”
● Oxitocina (parto) cambia el efecto de GABA en el cerebro fetal de excitatorio a inhibitorio , (efecto protector frente a la hipoxia durante el expulsivo). ● El útero se contrae más rápido, la hemorragia post parto es menor y la relación afectiva entre la madre y el hijo piel a piel es mucho más eficaz y eyección láctea. ● El paso de la cabeza a través del parto: Liberación masiva de catecolaminas y vasopresina, que probablemente facilitan la adaptación fisiológica del recién nacido después del parto. En las contracciones uterinas maternas : Facilitan el aprendizaje olfatorio neonatal en el recién nacido. Son 4 las hormonas que principalmente se producen en el parto:
- OT (oxitocina),
- En (endorfinas), protégete del dolor, la saciedad y aumenta la secreción de prolactina.
NOTA: el recién nacido duerme de 17 a 20 horas por tal razón hay que
estar despertándolo, el feto succiona intraútero. Succiona y deglute a
las 32 semanas y es eficacia a partir de las 34 -35 semanas
(prematuro tardío). Menores de ese rango no pueden no realizan estas
funciones.
APEGO
El apego fuerte y seguro al iniciar la lactancia precoz garantiza una lactancia prolongada, buena socialización, autoestima adecuada e inteligencia emocional para toda la vida. Flora intestinal en el recién nacido: el aparato digestivo del recién nacido es estéril ● Mantiene una tensión de oxígeno muy baja. ● Al nacer el intestino aún es estéril, constituye un medio de cultivo ideal para el crecimiento de bacterias: oxígeno mínimo, y un gran aporte de nutrientes. ● A través de la lactancia materna se le aporta prebióticos ● El niño adquiere la flora intestinal a partir de la flora intestinal materna. ○ Lactancia Materna: Lactobacilli y Bifidobacteria (bacterias protectoras) ○ Fórmula: Enterobacteria y Gram negativos ( en caso que reciba fórmula) NOTA: no tiene nada que ver el tamaño del seno en la cantidad y la calidad del seno, la silicona tampoco. Etapas de la glándula mamaria: ● - Embriogenesis ● - Mamogenesis ● - Lactogenesis ● - Lactancia ● - Involución. En las mujeres, la falta de testosterona favorece la estructura tubular, es por eso que los varones no tiene tejido mamario. En nuestra mamá está conformada por alvéolos, el alveolo, o acinos mamaria, va tener las células mioepiteñiales, y en el centro tendrá el ductus.
La prolactina hace que los acinos son los que produce la leche, la Oxitocina estimula a las células mioepitealiales. La inhiben la dopapina. La prolactina: todo lo que debes saber son 6 ● Se secreta más en la noche ● Es alta a las dos horas después del parto ● Se libera en la Adenohipófisis ● Actúan uniéndose a receptores específicos en la glándula mamaria ● Su función más importante son la producción de leche e inhibir la ovulación ● Es más alta en las noches ● Tiene efecto relajante en la madre, endorfinas. ● Favorece la maduración del pulmón fetal Oxitocina: Todo lo que debes saber son 6 ● La hipófisis posterior libera oxitocina, se almacena en la neurohipofisis, la produce en el núcleo supra óptico. ● La función más importante es la eyección de la leche materna ● Produce contracción del útero y disminuye la hemorragia post parto ● Favorece la conducta maternal en la mujer ● Hormona del amor, de la felicidad. ● Las catecolaminas inhiben la acción de la oxitocina. Una madre estresada podría no producir leche. ● Neurosis una, se encarga de transportar la Oxitocina desde el hipotalamo. Mujeres que no pueden dar de lactar por motivos x , se le puede dar estos medicamentos : Domperidona y metoclopramida 30mg diario por 15 días , y pasa por las mismas etapas: la fase calostral, intermedia y la fase madura) Estrógeno: aumento del tamaño de los alveolos Progesterona: desarrollo del tejido mamario
- Contacto piel a piel los primeros 60 minutos
- Inicio precoz de la lactancia materna
- Identificar correctamente al recién nacido.
- Realizar reanimación cardio-pulmonar adecuada en aquellos casos que sea necesario. ● Determinar el nivel de complejidad de atención que requiera el RN. ● Informar a los padres/familia del RN cuando se produjo el nacimiento y sus características. ● Historia clínica perinatal SIP 2000 Fases de la atención inmediata ● Hacer una buena historia perinatal SIP 2000 ● Anticipación ● Recepción ● Evaluación ● Examen físico ● Determinación de la Edad Gestacional ● Determinación del estado nutricional ● Registros e identificación ● Comunicación a los familiares
“La atención del recién nacido es eminentemente preventiva por lo que
es necesario anticiparnos a los acontecimientos”
Un recién nacido deprimido o asfixiado al nacer puede presentarse inesperadamente. Hay que estar preparados para la reanimación oportuna en el primer minuto de la vida si nos demoramos el daño puede ser irreversible para toda la vida. ANTICIPACIÓN
- • Hacer una buena historia obstétrica (SIP 2000)
- • Identificar los factores de riesgo obstétrico y clasificarlo
- • Intervenir sobre los factores de riesgo
- • Coordinación entre el médico Gineco-Obstetra y el Pediatra
- • Informar anticipadamente al esposo sobre los factores de riesgo
- • Evaluar la capacidad resolutiva del establecimiento de salud PREPARAR EL MATERIAL
- • Sala de partos tener Tº >24-28ºC
- • Dos campos calientes
- • Aspirador de secreciones
- • Cuna radiante
- • Bolsa y máscara para la reanimación
- • Laringoscopio de hoja recta Nº 00,0,
- • Tubos endotraqueales Nº 2,5,3,3.5 mm
- • Sonda Nasogástrica Nº 6 y 8
- • Oxígeno
- • Estetoscopio neonatal
- • Medicamentos: adrenalina,, sueros, solución salina, alcohol, gasa, guantes, etc.
- • Cinta neonatal, tallímetro, balanza, carnet de CRED
- • Reloj RECEPCIÓN
- • Prevenir la hipotermia
- • Ligadura oportuna del cordón umbilical:1-3 minutos
- • Contacto piel a piel:60 minutos
- • Evaluación inmediata del r.n.:llanto, edad gestacional y el tono muscular
- • Luego evaluar el esfuerzo respiratorio, color, cardiaca, saturación del oxígeno
- • Evaluación: peso, talla, p.c.
- • Identificación del r.n.
- • Comunicación a los padres
- • Alojamiento conjunto
● • Favorece el apego ● • Disminuye la ansiedad ● • Estimula la involución uterina ● • Disminuye la hemorragia ● • Disminuye la anemia con ligadura oportuna “tardía” ● • Acelera la “bajada de la leche” El pinzamiento “tardío” del cordón umbilical aumenta el hematocrito neonatal, disminuyendo la anemia en los primeros meses y mejora la oxigenación cerebral en prematuros en las primeras 24 horas. El manejo activo del parto incluye el pinzamiento del cordón umbilical después de 60 segundos del nacimiento o cuando el cordón deja de latir APEGO Al nacer un bebe nace una madre, un padre, y abuelos, hay un vínculo afectivo especial entre la madre y el hijo con la presencia del padre. El apego fuerte y seguro al iniciar la lactancia precoz garantiza una lactancia prolongada, lo protege contra las infecciones, favorece una buena socialización, autoestima adecuada e inteligencia emocional para toda la vida. Color y Saturación de Oxígeno Normal à Los recién nacidos sanos pueden demorar
- Más de 10 minutos para tener una saturación pre-ductal >95% y
- Cerca de una hora para una saturación post-ductal >95%
Un tiempo de 2 a 3 minutos permite una “transfusión” de la placenta al
recién nacido de 35 a 40 ml de sangre por kg de peso
Parto Leboyer: Colocar al RN sobre el abdomen materno y ligar el cordón una vez que éste ha dejado de latir, incrementa volumen sanguíneo en un 32% y Hto. más alto a las 2 a 4 horas de vida. Este tipo de parto permite un incremento de 30 a 50 mg. de Fe++ “extra” en el neonato. El 80% (35 ml/Kg) de volemia pasa en el primer minuto de vida.
La OMS Recomienda desde 1996 “el uso de la ligadura tardía en todos
los nacimientos de embarazos normales, dado que contribuye a
prevenir la anemia en los niños, por lo que esta práctica debería
realizarse en todos los Servicios de Obstetricia cuando las condiciones
de la madre y del niño lo permitan”
Determinar las caracteristicas del Recien nacido ● • Edad gestacional : rn pretérmino, a término o post maduro: fum, capurro, usher, far, parkin, ecografia, ballard, dubowitz ● • Aeg, peg, geg ● • Rn bajo peso al nacer, muy bajo peso al nacer, extremadamente bajo peso al nacer ● • Macrosomía ● • Retardo crecimiento intrauterino TERMORREGULACIÓN
- Temperatura ambiental ≥ 24-28°c
- Periodo de estabilización : observar
