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Aprender hacer una historia clínica, Monografías, Ensayos de Historia Clínica

Aprender hacer una Historia clinica

Tipo: Monografías, Ensayos

2021/2022

Subido el 28/04/2025

KenggAsocar
KenggAsocar 🇻🇪

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
NOMBRES: JUAN ALBERTO
APELLIDOS: MACIAS VIERA
FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/2016
LUGAR DE NACIMIENTO: HOSPITAL Dr. LUIS RAZETTI BARINAS
EDAD: 1 CON 6 MESES Y12 DIAS
SEXO: MASCULINO
HOPITALIZACIÓN: PEDIATRIA MEDICA II, CAMA 6
DIRECCION: BARRIO MI JARDIN SECTOR 4, CALLE 3 CASA #287
NUMERO DE HISTORIA: 435217
NOMBRE DE LA MADRE: YUSMELI VIERA
NOMBRE DEL PADRE: JUAN MACIAS
NUMERO DE TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIAS: 0416-3780955
MOTIVO DE CONSULTA: “FIEBRE DIFUCULTAD RESPIRATORIA”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE LACTANTE MAYOR
MASCULINO DE, 1 AÑO Y 6 MESES DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA
LOCALIDAD QUIEN ES TRAIDO POR LA MADRE REFIERIENDO INICIO DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL 4 DIAS PREVIOS A SU INGRESO POR RINORREA HIALINA
ANTEIOR ESCASA Y ALZAS TERMICAS DE 39.51ºC LA CUAL CEDEN CON LA
ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN 6cc VIA ORAL, CONCOMITANTEMENTE AL
DIA DE HOY 19/07/2017 EN HORAS DE LA MAÑANA SE LE ASOCIA DIFICULTAD
RESPIRATORIA MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO A LA EMERGENCIA PEDIATRICA
DONDE SE VALORA Y SE DECIDE SU INGRESO PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO
MEDICO.
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¡Descarga Aprender hacer una historia clínica y más Monografías, Ensayos en PDF de Historia Clínica solo en Docsity!

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRES: JUAN ALBERTO

APELLIDOS: MACIAS VIERA

FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/

LUGAR DE NACIMIENTO: HOSPITAL Dr. LUIS RAZETTI BARINAS

EDAD: 1 CON 6 MESES Y12 DIAS

SEXO: MASCULINO

HOPITALIZACIÓN: PEDIATRIA MEDICA II, CAMA 6

DIRECCION: BARRIO MI JARDIN SECTOR 4, CALLE 3 CASA #

NUMERO DE HISTORIA: 435217

NOMBRE DE LA MADRE: YUSMELI VIERA

NOMBRE DEL PADRE: JUAN MACIAS

NUMERO DE TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIAS: 0416-

MOTIVO DE CONSULTA: “FIEBRE DIFUCULTAD RESPIRATORIA”

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE LACTANTE MAYOR MASCULINO DE, 1 AÑO Y 6 MESES DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN ES TRAIDO POR LA MADRE REFIERIENDO INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 4 DIAS PREVIOS A SU INGRESO POR RINORREA HIALINA ANTEIOR ESCASA Y ALZAS TERMICAS DE 39.51ºC LA CUAL CEDEN CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN 6cc VIA ORAL, CONCOMITANTEMENTE AL DIA DE HOY 19/07/2017 EN HORAS DE LA MAÑANA SE LE ASOCIA DIFICULTAD RESPIRATORIA MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO A LA EMERGENCIA PEDIATRICA DONDE SE VALORA Y SE DECIDE SU INGRESO PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO MEDICO.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PRENATALAES: PRODUCTO DE MADRE DE 27 AÑOS DE EDAD II

GESTA, EMBARAZO DE 37 SEMANAS CON 6 DIAS, EMBARAZO COTROLADO EN

NUMERO 6 CON 6 ECOSONOGRAMAS, NO PRESENTÓ INFECCIONES NI

COMPLICACIONES, OBTENIDO POR PARTO EUTOCICO SIMPLE, SIN

COMPLICACIONES

ANTECEDENTES NATALES: MADRE REFIERE QUE RESPIRO Y LLORO AL NACER, CON

APGAR DE 8 PUNTOS EN EL PRIMER MINUTO DE VIDA, 9 A LOS 5MINUTOS TAN:

49cm, PAN: 3100gr

ANTECEDENTES POSTNATALES: LACTANCIA MATERNA ALTERNADA CON FORMULA S24 DESDE EL NACIMIENTO, SE INCORPORA SOPAS Y PAPILLAS A PARTIR DE

DESARROLLO PSICOMOTOR:

1er MES SIGUE LOS MOVIENTOS DE LA LUZ

2do MES SONRISA SOCIAL Y GORJEO

3er MES SOSTUVO LA CABEZA

8vo MES SE SENTÓ

11vo MES SE PARÓ

12vo MES CAMINÓ

SUEÑO NOCTURNO TRANQUILO SIN INTERRUPCION DE 8 A12 HORAS, NO CHUPA DEDO, NO ES IRRITABLE, CONOCE CUANDO LO LLAMAN POR SU NOMBRE, RECONOCE A LOS PADRES, DICE PALABRAS CORTAS COMO MAMÁ, PAPÁ, TIA, TIO, AGUA, NO, SI

ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE EDAD, ABLACTACION AL 6TO MES INCORPORO FORMULAS INDICADA POR EL PEDIATRA, FRUTAS PAPILLAS HASTA EL AÑO, POSTERIORMENTE AL AÑO INCORPORO DIETA FAMILIAR

ESQUEMA DE VACUNACION (INMUNIZACIONES):

2do día de nacido: BCG y HEPTITIS B

2do, 4to Y 6To MES: PENTAVALENTE, ANTI STREPTOCOCCUS NEUMONIE, ANTIMENINGOCOCO Y ANTIROTAVIRUS, ANTIPOLIOMIELITIS

12 MESES: ANTIFIEBREAMARILICAY TRIVALENTE VIRAL: 12 MESES

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO: MADRE REFIERE SECRECION NASAL (RINORREA HIALINA)

Y DIFICULTAD RESPIRATORIA

SISTEMA CARDIOVASCULAR: MADRE NIEGA SINTOMAS

SISTEMA DIGESTIVO: MADRE NIEGA SINTOMAS

SISTEMA GENITOURINARIO: MADRE NIEGA SINTOMAS

SISTEMA ENDOCRINOMETABOLCO: MADRE NIEGA SINTOMAS

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: MADRE NIEGA SINTOMAS

SISTEMA TEGUMENTARIO: MADRE REFIERE FIEBRE CUANTIFICADA DE 39.5ºC

AXILAR

SISTEMA NEUROLOGICO: MADRE NIEGA SINTOMAS

EXAMEN FISICO GENERAL

EVALUO LACTANTE MAYOR QUE SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES

CLINICAS AFEBRIL, ACTIVO VIGIL, CONSCINTE DE ACORDE A LA EDAD, DEAMBULA

SIN DIFICULTAD, MANTIENE DECUBITO INDIFERENTE, TOLERA LA VIA ORAL,

FASCIE QUE NO RECUERDA NINGUN PROCESO PATOLOGICO.

MEDIDAS ANTROPOMETICAS:

PESO: 10.5KG

TALLA: 80cm

INDICIE NUTRICIONAL

PESO/TALLA: PERCENTIL 50 (SEGÚN LA SVPP)

TALLA/EDAD: PERCETIL 50 (SEGÚN LA SVPP)

PESO/EDAD: PERCENTIL 50 (SEGÚN LA SVPP)

CIRCUNFERECIA CEFALICA:47 CM (SEGÚN LA SVPP)

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 37.0º C AXILAR

FRECUENCIA CARDIACA: 105 LPM

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 32X”

TENSION ARTERIAL: 105/70mm/Hg

PIEL= DE TEST BLANCA, FOTOTIPO II NORMOCOLOREADA, NORMOTENSA, NORMOTERMICA NO DESCAMACIONES DE BUENA HIGIENE, BUENA TURGENCIA Y ELASTICIDAD, NO SE EVIDENCIAN CICATRICES NI SIGNOS DE MALTRATO

MUCOSA: PARPEBRAL Y ORAL HUMEDA Y NORMOCOLOREADA

FANERAS (PELO Y UÑAS): CABELLO CORTO NEGRO DE BUENA HIGIENE, BUENA IMPLANTACION Y DISTRIBUCION, NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE ALOPECIA, CEJAS SIMETRICAS NORMOIMPLANTADAS, PESTAÑAS SIMETRICAS NORMOIMPLANTADAS LIGERAMENTE CONVEXAS, UÑAS CORTAS PRESENTES EN NUMEROS DE 20, NORMOIMPPLANTADAS LIGERAMENTE CONCAVAS, CON LUNULA PRESENTES Y DE BUENA HIGIENE

TEJIDO CELULAR SUBCUTAENO: NO INFILTRADO

PANICULO ADIPOSO: CONSERVADO

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS:

SISTEMA RESPIRATORIO: EUPNEICO, NO SE EVIDENCIA ALETEO NASAL. NO

CIANOSIS, NO TIRAJE INERCOSTAL, SUBCOSTAL NI SUPRACLAVICULAR,

NORMOEXPANSIBLE, VIBRACIONES BOCALES AUMENTADAS, EXPANSIBILIDA,

SOPLO GLOTICO AUDIBLE, MURMULLO VESICULAR ADUIBLE, NO SE AUSCULTAN

AGREGADOS, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 32 POR MINUTO

SISTEMA CARDIOVASCULAR: NO CIANOSIS, NO ARAÑAS VASCULARES, CHOQUE

DE LA PUNTA VISIBLE EN QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL, NO CIRCULACION

COLATERAL, NO INGURGITACION HEPATOYUGULAR, PULSOS PERIFERICOS

PRESENTES Y SINCRONIZADOS, BUEN LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS,

MATIDEZ NORMALE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTESIDAD,

NO SE AUSCULTAN SOPLOS, FRECUENCIA CARDIACA: 105 POR MINUTOS TENSION

ARTERIAL: 105/70 mm/Hg

SISTEMA DIGESTIVO: CAVIDAD ORAL, FARINGE, Y ABDOMEN YA DESCRITO EN EXAMEN FISICO REGIONAL

SISTEMA GENITOURINARIO: HIPOCONDRIOS, FLANCOS, Y REGION LUMBAR SIN SIGNOS DE INFLAMACION, NO SE OBSERVA TUMORACION, ORIFICIO URETRAL CENTRADO SIN ALTERACIONES NI SECRECIONES, RIÑONES: NO PALPABLES NI PELOTEABLES, PUNTOS PIELORENOURETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO DOLOROSOS, PUÑO PERCUSION NEGATIVA, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, GENITALES YA DESCRITOS EN EXAMEN FISICO REGIONAL

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: NO SE OBSERVAN HEMATOMAS NI PURPURAS NI EQUIMOSIS NI PETEQUIAS, GANGLIOS LINFATICOS NO VISIBLE, NO SE OBSERVA CAMBIO DE COLORACION, NO SE PALPAN GANGLIOS LINFATICOS, NO SE OBSERVA NI SE PALPA ESPLENOMEGALIA, NO PTOSIS ESPLENICA

SISTEMA ENDOCRINO: PAROTIDAS NO VISIBLES NI PALPABLES, PANCREAS NO PALPABLE, TIROIDES YA DESCRITA EN CUELLO

SISTEMA NEUROLOGICO: ACTIVO, VIGIL, CON FACIE QUE NO RECUERDA NINGUN PROCESO NEUROPATOLOGICO, NO SIGNOS MENINGEOS, BUEN TONO MUSCULAR PRESENTE, NORMORREFLEXICO

PARES CRANEALES: I) OLFATORIO: NO ANOSMIA. II, III, IV, VI (OPTICO, OCULOMOTOR, PATETICO, ABDUCTOR): NORMOREACTIVO A LA LUZ, CAMPIMETRIA Y PERICAMPIMETRIA NORMAL, ACORDE A LA EDAD, MOVIMIENTOS DE ACOMODACION VISUAL NORMAL, NO ESTRABISMO, NO PTOSIS PARPEBRAL, V) TRIGEMINO: SENSIBILIDAD PRESENTE, MOVIMIENTOS DE LA LENGUA SI ALTERACIONES, VII) FACIAL: BUEN TROFISMO FACIAL, NO TICS, NO CLONUS, VIII) VESTIBULOCOCLEAR, PORCION VESTIBULAR BUENA AUDICION AL CUCHICHEO Y

AL TIC TAC DEL RELOJ, IX) HIPOGLOSO: NO SE OBSERVA MACROGLOSIA, BUEN

TROFISMO DE LA LENGUA A LOS MOVIMIENTOS, X) VAGO MANTIENE BUENA

COORDINACIÓN EN LA DEGLUCION, XI) ESPINAL O ACCESORIO: BUEN TONO

MUSCULAR DE LOS MUSCULOS TRAPECIO Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, XII)

GLOSOFARINGEO: BUEN TROFISMO LINGUAL,

3) MANTENER ALIMENTACION BALANCEADA EN NIÑO

4) LAVAR BIEN LAS FRUTAS Y VERDURAS ANTES DEL CONSUMO DEL NIÑO

5) EVITAR AL NIÑO CONTACTO CON TIERRA, POLVO, ALERGENOS Y ANIMALES

6) LLEVAR AL NIÑO TODOS LOS MESES A LA CONSULTA DE PUERICULTURA

CON EL MEDICO PEDIATRA

7) MANTENER LAS VACUNAS ACTUALIZADA EN EL NIÑO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

HOSPITALARIO:

  1. HIDRATACION PARENTERAL HOLLIDAY AL 50 RQB V.I 500ml SOLUCION 0.30% ---------490ml GLUCONATO CAL--------10ml 500ml V.I A RAZON DE 7 GOTAS POR MINUTO PARA 24 HORAS
  2. Oxigenoterapia SOS 5L/POR MINUTO
  3. CEFTAZIDIMA(50mg/KG/DOSIS) 525mg I.V C/
  4. DIPIRONA (10mg/KG/DOSIS) 100mg C/6 <38.5º C. HORAS SI NO CEDE CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN
  5. ACETAMINOFEN: 6.5ccC C/6 HORAS SI FIEBRE
  6. CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
  7. CONTROL DE SIGNOS VITALES

AMBULATORIO

ACETAMINOFEN 6.5cc C/6 HORAS SI FIEBRE

LONGACEF (CEFIXIME SUSP 100mg/5ml): DAR A TOMAR 4cc C/12 HORAS POR 10 DIAS

ACETAMINFEN: 6.5ccC C/6 HORAS SI FIEBRE

PRONOSTICO: FAVORABLE

OBSRVACIONES: - CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO AMBULATORIO

  • CONSULTA CON PEDIATRIA MEDICA A LA SEMANA DE EGRESO