Aplasia médular y sus características, Apuntes de Hematología

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Introducción

La aplasia medular (AM) es una enfermedad hematológica compleja y poco frecuente que representa un desafío significativo para la medicina moderna. Caracterizada por la falla de la médula ósea para producir suficientes células sanguíneas, la AM puede llevar a una pancitopenia periférica, con consecuencias clínicas graves que van desde la fatiga y las infecciones recurrentes hasta el sangrado incontrolable y la muerte.

Este trabajo se propone explorar en profundidad la aplasia medular, abarcando desde sus fundamentos etiológicos y fisiopatológicos hasta las estrategias diagnósticas y terapéuticas más actuales. A través de una revisión exhaustiva de la literatura científica y el análisis de , se busca proporcionar una visión integral de esta enfermedad, destacando los avances recientes en su comprensión y manejo.

II Afectación del microambiente medular.

Una alteración en el microambiente pudiera ser responsable de una deficiente replicación celular en la MO, aunque su papel como único mecanismo fisiopatológico es poco probable.

Algunos autores encuentran una disminución de la capacidad de proliferación de las células estromales, lo que no se confirma en otros estudios.

Se ha descrito una disminución de la interleucina 1 y el factor de crecimiento de las células progenitoras multipotentes (CPM). La disminución aislada de estos factores no está reconocida como causa única de la enfermedad, sin embargo, una menor producción de éstos puede ser un problema añadido al defecto de base.

Se han asociado niveles elevados de los factores con manifestaciones clínicas leves o moderadas, y disminuidos en pacientes que responden lentamente a la inmuno-supresión (IS).

III Reacción inmune contra el tejido hematopoyético

Para la mayoría de los autores, la destrucción de la hematopoyesis por el sistema inmune desempeña un papel central en la fisiopatología de la AA. Esta hipótesis se sustenta en la respuesta de los pacientes a suero antilinfocitario, la supresión in vitro de la proliferación celular en MO normal por células de enfermos y la necesidad de inmunosupresión previa a la realización del TMO singénico.

Para tratar de definir los mecanismos inmunes que ocurren en esta patología se han realizado varios estudios, pero la ausencia de un modelo animal, el escaso número de células sensibles al ataque inmune y la heterogeneidad de la enfermedad han impedido alcanzar conclusiones definitivas.

Se han descrito múltiples mecanismos inmunológicos en la AA: alteraciones de los linfocitos T,^ con producción de gamma interferón y factor de necrosis tumoral que actúan sobre la mitosis, aumentan la expresión del antígeno Fas en las células CD34+ y la apoptosis en las células hematopoyéticas; depresión de las colonias hematopoyéticas en MO normal por células mononucleares de sangre periférica y MO de pacientes con AA;^10 proliferación limitada en número de células T en pacientes dependientes de la ciclosporina A (CsA), que indica la presencia de algún estímulo antigénico en la MO; observación de un clon de células CD34+ capaces de destruir células hematopoyéticas autólogas, existencia de

inmunocomplejos; inhibición de la formación de colonias hematopoyéticas mediadas por monocitos macrófagos^1 y en casos raros la producción por linfocitos B de anticuerpos inhibidores de la actividad medular.

Como en muchos otros trastornos inmunes se ha observado una predisposición genética unida a los antígenos de histocompatibilidad (HLA) clase II, fundamentalmente el HLA-DR, Se ha demostrado una mayor frecuencia del alelo DRB1*1501 en el genotipo que determina el HLA-DR, lo cual pudiera estar asociado con la susceptibilidad inmune en la aplasia.

Aunque los mecanismos por los cuales un agente químico o biológico alteran la inmunidad no están bien definidos, la asociación con drogas se ha inferido por estudios epidemiológicos, nunca por análisis de laboratorio sistemáticos, y es poco probable que una célula o citocina aislada sea la única causa de la enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas secundarias a la pancitopenia: fatiga, astenia, palpitaciones, taquicardia, palidez cutáneo-mucosa, equimosis, petequias, gingivorragia, hemorragias viscerales e infecciones frecuentes. En el aspirado y en la biopsia de MO además de la hipocelularidad con depresión de los 3 sistemas hematopoyéticos, puede existir un aumento de linfocitos, células plasmáticas, fibroblastos, y en ocasiones hemofagocitosis.

La observación de eritroblastos circulantes en sangre periférica puede hacer suponer un error diagnóstico, sin embargo, se han descrito pacientes con AA típica y eritroblastos circulantes con buena respuesta a los tratamientos específicos.

Se describen factores de mal pronóstico, tales como: hemorragias y rápido deterioro clínico al inicio de la enfermedad, mayor intervalo de tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, sexo masculino, más del 70 % de células no mieloides en médula ósea, reticulocitopenia, neutropenia y trombocitopenia severas y menos del 11 % de utilización del hierro en el estudio ferrocinético. En algunos estudios la edad, la etiología, las cifras de hemoglobina y la celularidad de la MO no tienen valor pronóstico aislado.

Diagnóstico diferencial

La aplasia medular (AM) se caracteriza por pancitopenia, lo que requiere un diagnóstico diferencial exhaustivo para descartar otras enfermedades hematológicas con manifestaciones similares. La correcta identificación de la AM es crucial para un tratamiento oportuno y adecuado.

Trastornos con Pancitopenia

● Anemia megaloblástica : Se distingue por una médula ósea con celularidad normal y cambios megaloblásticos, a diferencia de la hipocelularidad observada en la AM. ● Enfermedades con hiperesplenismo secundario :Estas afecciones presentan integridad o hiperplasia de los tres sistemas celulares en la médula ósea, lo que las diferencia de la AM.. ● Síndromes mielodisplásicos (SMD):Aunque pueden presentar hipocelularidad medular en algunos casos, generalmente muestran signos de dismielopoyesis, alteraciones cromosómicas y baja expresión del CD34+. ● Leucemias agudas: Si bien rara vez simulan una aplasia, pueden presentarse de manera similar, especialmente en niños con leucemia linfoblástica aguda y ancianos con leucemia no linfoide aguda..

Es fundamental realizar una evaluación completa de la médula ósea mediante aspirado y biopsia para diferenciar la AM de otras enfermedades.

Las pruebas de laboratorio, como el hemograma completo y el análisis de citogenética, son esenciales para el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El tratamiento de la aplasia medular requiere un enfoque integral que aborde tanto las complicaciones inmediatas como la restauración a largo plazo de la hematopoyesis. Las estrategias terapéuticas se centran en tres pilares fundamentales:

Medidas de Soporte:

El manejo de las complicaciones derivadas de la pancitopenia es crucial. Esto incluye la administración de transfusiones de plaquetas para prevenir o tratar hemorragias, y el uso de

antibióticos de amplio espectro para combatir infecciones bacterianas, que pueden ser rápidamente fatales en pacientes neutropénicos.

También es importante considerar la profilaxis y el tratamiento de infecciones por hongos (como Candida y Aspergillus) y Pneumocystis carinii.

En pacientes politransfundidos, se recomienda el uso de agentes quelantes de hierro para prevenir la sobrecarga de este mineral.

En los pacientes que van a recibir trasplante de médula osea, se debe de evitar las transfusiones de hemoderivados de familiares cercanos.

● Trasplante de Médula Ósea (TMO):

El TMO se considera el tratamiento curativo de elección para pacientes jóvenes con AA severa y un donante HLA-idéntico compatible.

Este procedimiento reemplaza las células progenitoras hematopoyéticas dañadas por células sanas, restaurando la función medular.

Sin embargo, el TMO conlleva riesgos significativos, como la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), infecciones y fallo del injerto.

Actualmente, el trasplante de células progenitoras de sangre periférica y de cordon umbilical, son otras fuentes de celulas progenitoras hematopoyeticas, usadas como tratamiento.

I nmunosupresión (IS):

La IS se utiliza en pacientes que no son candidatos a TMO o que no tienen un donante compatible.

El objetivo de la IS es suprimir la respuesta inmunitaria que ataca la médula ósea, permitiendo la recuperación de la hematopoyesis.

Los agentes inmunosupresores más utilizados incluyen la globulina antitimocítica (GAT) y la ciclosporina A (CsA), a menudo combinados para mejorar la eficacia.

Conclusión

En conclusión,la aplasia medular representa un desafío diagnóstico debido a su presentación clínica variable y la necesidad de diferenciarla de otras causas de pancitopenia. La biopsia de médula ósea sigue siendo la piedra angular del diagnóstico, proporcionando información crucial sobre la celularidad y la morfología de la médula ósea. El tratamiento de la AM ha evolucionado significativamente en las últimas décadas. El trasplante de médula ósea (TMO) sigue siendo la opción curativa para pacientes jóvenes con un donante compatible, ofreciendo la posibilidad de restaurar la hematopoyesis normal. Sin embargo, la inmunosupresión (IS) se ha consolidado como una alternativa eficaz para pacientes que no son candidatos a TMO o que no tienen un donante compatible. La elección entre TMO e IS depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, la disponibilidad de un donante compatible, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. La terapia de apoyo, que incluye transfusiones de sangre y plaquetas, así como el tratamiento de infecciones, es fundamental en el manejo de la AM. A pesar de los avances en el tratamiento, la AM sigue siendo una enfermedad grave con una morbilidad y mortalidad significativas. El pronóstico varía según la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente y la respuesta al tratamiento. El seguimiento a largo plazo es esencial para detectar recaídas, complicaciones tardías y el desarrollo de neoplasias secundarias.

Bibliografía

hematología clínica sans sabrafen https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-abordaje-aplasia-medular-fase- defervescencia-S0025775321001780?covid=Dr56DrLjUdaMjzAgze452SzSInMN&rfr=truhgiz &y=kEzTXsahn8atJufRpNPuIGh67s1#:~:text=La%20aplasia%20medular%20(AM)%20es,pri ncipales%20armas%20terap%C3%A9uticas1%2C

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APLASIA MEDULAR.

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-