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Paediatrica Volumen 4, Nº 2, Oct. 2001 - Mar. 2002
Volumen 4, Nº 2 Oct. 2001 - Mar. 2002 Págs. 22 - 26
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Asociación de Médicos Residentes del Instituto de Salud del Niño
Temas de Revisión
- Médico Asistente Servicio de Oftalmología ISN.
Antibióticos tópicos en Oftalmología: Aspectos prácticos
FERNANDO MENDIOLA*
Los antibióticos tópicos, ya sea en forma de gotas (colirios) o ungüentos, se utilizan en of- talmología para tratar las conjuntivitis bacterianas, las blefaritis, los orzuelos y las queratitis. También como profilaxis antes de ciertas cirugías oculares o como parte del ma- nejo post-operatorio. En las endoftalmitis pue- den servir como terapia adyuvante.
Las infecciones conjuntivales y corneales se tratan mejor con antibióticos tópicos. Por esta ruta se logran niveles más altos del medicamen- to en los tejidos oculares. Para incrementar más aún la concentración de antibiótico en el sitio de la infección se puede indicar instilaciones más frecuentes o utilizar gotas fortificadas.
A diferencia del manejo racional de las in- fecciones sistémicas, en la mayoría de casos de infecciones oculares el uso de antibióticos tópi- cos es bastante empírico. Sobretodo en lo refe- rente a muchas formas de conjuntivitis bacterianas y blefaritis. En las úlceras corneales bacterianas y en las endoftalmitis, suele intentarse, aunque no siempre, la identificación del germen a través de coloraciones Gram, Giemsa o cultivos ( 1 ). Debemos tener en cuenta que la información sobre la sensibilidad antibiótica de ciertos gérmenes se ha obtenido de evaluaciones realizadas en infecciones en otras partes del cuerpo o de exámenes in vitro.
La localización superficial de las infecciones oculares externas permite concentraciones de antibióticos, en el lugar de la infección, mucho más altas que en otras partes de la economía. Por lo tanto debemos ser cautelosos al extrapo- lar las sensibilidades antibióticas a las infeccio- nes oculares ( 2 ).
Pero existen otras razones para el uso empí- rico de los antibióticos tópicos en oftalmología. En primer lugar, carecemos de penicilinas y cefalosporinas en forma de colirio o ungüento oftálmico. Por lo tanto no estarán de elección en las infecciones por estreptococos y estafilococos. Recurriremos en estos casos a las sulfas, al cloramfenicol o a las combinaciones de polimixina-neomicina, o a la combinación neomicina, polimixina, gramicidina o bacitracina.
En segundo lugar muchas de las blefaritis y conjuntivitis bacterianas son de grado leve a mo- derado (con frecuencia autolimitadas) y respon- den bien a las concentraciones de antibióticos presentes en los preparados comerciales. En ni- ños sanos, exceptuando neonatos, el sistema in- mune de los ojos hace que las conjuntivitis bacterianas agudas severas sean raras. En este sentido es importante señalar que muchas in- fecciones bacterianas y no bacterianas de los ojos mejoran con la aplicación de antibióticos tópicos. Esta mejoría estaría relacionada más al efecto lubricante de las gotas que a la elimina- ción de gérmenes ( 3 ). Sin embargo, debe que- dar claramente establecido que en conjuntivitis
bacterianas agudas, el tratamiento antibiótico tópico es clínicamente beneficioso reduciendo significativamente el curso de la enfermedad ( 8 ).
Por último, el aislamiento del germen ade- más de incrementar el costo, puede resultar poco práctico; por que el cuadro clínico es muy ca- racterístico (por ejemplo en muchos casos de blefaroconjuntivitis estafilocócicas), o es muy difícil obtener muestras suficientes, para Gram o cultivos de los tejidos oculares ( 9 ). No es raro que los frotis de fondo de saco conjuntival o de los bordes de la lesión y los cultivos no mues- tren gérmenes o reflejen la flora normal. La decisión de cultivar la conjuntiva de pacientes con conjuntivitis aguda infecciosa es bastante controversial ( 8-10^ ). El tratamiento antimicrobiano tiene un efecto benéfico máximo cuando se ini- cia temprano en el curso de la enfermedad. Es- perar por los resultados del cultivo para iniciar tratamiento no resulta adecuado. En general, la toma de muestras para cultivo y antibiograma, se indica en casos de conjuntivitis hiperagudas, úlceras corneales y mala respuesta al tratamien- to inicial en conjuntivitis infecciosas.
Eady y Cove ( 4 ) han sugerido que el antibió- tico tópico ideal es aquel no relacionado a una formulación oral y de uso restringido solamente a aplicaciones tópicas. Además debe poseer un espectro tal que pueda usarse como agente úni- co y no debe tener resistencia cruzada a otros antibióticos. Ninguno de los antibióticos en go- tas o ungüento usados en oftalmología cumple estos criterios. Sin embargo, el cloramfenicol es, de muchas maneras la droga ideal para uso tópico ocular. Es el estándar contra el que se evalúan otros tratamientos antibióticos oculares. Por eso se comenzará con él esta breve descrip- ción de los antibióticos tópicos de uso en oftal- mología. Los pedíatras muchas veces se ven en- vueltos en el manejo de las blefaroconjuntivitis o en el tratamiento inicial de infecciones más severas como las queratitis. Es de su responsa- bilidad conocer que problemas pueden manejar adecuadamente y cuales requieren ser referidos. Las queratitis y las úlceras corneales deben ser tratadas siempre por un oftalmólogo.
Los médicos generales y los pediatras deben evitar recetar gotas oftálmicas que contienen corticoides. La posibilidad de empeorar una queratitis herpética o de retardar la cicatriza- ción de una lesión corneal, además de los cono- cidos efectos colaterales justifican esta adver- tencia. Ya que los nombres comerciales de mu- chas gotas antibióticas no son de conocimiento corriente para la mayoría de pediatras, a cada compuesto genérico se le ha agregado una lista de nombres comerciales. Solamente se mencio- narán aquellas formulaciones que contienen antibióticos puros. Aquellas asociadas a corticoides o a vasoconstrictores no serán men- cionadas.
Cloramfenicol (Cloroptic®, Sificetina®, Spersa- nicol®, Uniclor®).
El cloramfenicol es un antibiótico bacteriostático que inhibe, reversiblemente, la síntesis proteica bacteriana. Tiene un amplio espectro de actividad contra patógenos gram- positivos, gram- negativos y organismos anaeróbicos. Su espectro incluye a Neisseria y a H. influenza y tiene actividad contra chlamidias y espiroquetas. Las Enterobacteriaceae mues- tran resistencia variable. Pseudomona aeruginosa es uniformemente resistente al cloramfenicol ( 2,5^ ).
El temor a la anemia aplásica secundaria al uso de cloramfenicol tópico parece estar sobre dimensionado. Tres artículos han servido para disipar este temor. Walker et al ( 6 ) reportaron que la supresión reversible de la médula, la for- ma más común de toxicidad al cloramfenicol, es sobretodo dosis-dependiente y ocurre con ni- veles séricos sostenidos mayores de 25 mg/L. Los investigadores midieron las concentracio- nes séricas de cloramfenicol a la semana y dos semanas de tratamiento con instilaciones cuatro veces al día. Encontraron que los niveles séricos no llegaban a acumularse a niveles de 1 mg/L. Concluyeron que el cloramfenicol no presenta riesgo de inducir toxicidad a la médula ósea re- lacionada a la dosis. Los estudios de Lancaster et al y el de Wilholm et al ( 4 ) concluyen que la
infecciones bacterianas leves a moderadas de la superficie ocular la dosis usual es de una gota 4 a 6 veces por día, seguidas de aplicación de un- güento (1,0%) por las noches antes de dormir, por 5 a 6 días. Debe evitarse el uso indiscrimina- do o por periodos largos de tiempo.
Los Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos de uso ocular actual- mente son la gentamicina, la neomicina, la tobramicina y la netilmicina (Tabla 1). Bajo cir- cunstancias aerobias son antibióticos bactericidas que irreversiblemente dañan la síntesis proteica y la función ribosómica de la bacteria.
Como se sabe, los aminoglucósidos son prin- cipalmente activos contra gram-negativos aerobios y facultativos. Las enterobacterias son usualmente susceptibles, aunque salmonella y shigella pueden ser menos susceptibles in vivo. Los estreptococos son usualmente resistentes. La gentamicina y especialmente la tobramicina y la netilmicina son activas contra Pseudomona aeruginosa.
La neomicina es el más antiguo de los aminoglucósidos oculares. No existe en presen- tación sola sino siempre asociada a polimixina, o a gramicidina en caso de soluciones oftálmi- cas o a bacitracina en caso de ungüentos. Posee actividad antiprotozoaria y se usa junto con otras drogas en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba. La sensibilización a la neomicina es frecuente y entre 4% a 20% de pacientes pueden presentar dermatitis y/o conjuntivitis de contacto ( 4,5^ ).
Los aminoglucósidos en general y la gentamicina en particular son tóxicos para el epitelio corneal. Esto limita su uso en las con- juntivitis leves o en la profilaxis post-operatoria o para evitar la sobre-infección bacteriana en casos de conjuntivitis virales. La queratitis tóxica puede confundir el cuadro clínico dando la fal- sa impresión de una infección persistente.
La tobramicina y la netilmicina se usan prác- ticamente con exclusividad en oftalmología y
su actividad contra Pseudomona las hace im- portantes en el manejo de las queratitis bac- terianas.
Las combinaciones de antibióticos sin corticoides
Existen en el mercado varios productos que combinan dos o tres antibióticos en una misma solución o ungüento oftálmico (ver tabla 2). Las más conocidas incluyen a los antibióticos peptídicos polimixina B, bacitracina y gramicidina dentro de su formulación.
La polimixina B es bactericida alterando la permeabilidad de la membrana celular. Es acti- va solamente contra aerobios gram-negativos ( 2,9^ ). Su severa toxicidad neural y renal limita su aplicación sistémica.
La gramicidina y la bacitracina son efectivas contra bacterias gram-positivas y la última tam- bién contra Neisseria. Ambas son bactericidas e inhiben la formación de los peptidoglicanos lineares que son componentes importantes de la pared celular. El estafilococo, el estreptococo y Clostridium difficile son susceptibles a la bacitracina. A pesar de ser efectiva contra Neisseria y Haemophilus influenzae, la mayo- ría de bacterias gram-negativas son resistentes. La bacitracina es insoluble en agua y se usa en ungüentos. Por su parte la gramicidina actúa como detergente catiónico, alterando la per- meabilidad de la membrana celular mi- crobiana. Se inactiva en el suero y en los lí- quidos corporales y sólo es eficaz por vía tó- pica. Ambos antibióticos son muy tóxicos para el uso sistémico. La bacitracina es altamente nefrotóxica. La gramicidina es un agente hemolítico potente ( 2,5).
Estas combinaciones de antibióticos peptídicos son excelentes como elección de pri- mera línea en la mayoría de conjuntivitis bacterianas agudas, blefaritis estafilocócicas y orzuelos.
Existe también en el mercado la combina- ción de sulfacetamida con cloramfenicol
(Spersacet C®). El espectro de acción abarca los gérmenes gram-positivos y negativos aso- ciados a las conjuntivitis bacterianas agudas. Incluye a las Chlamydia, pero no a Pseudomona. En casos de alergia a la neomicina, esta com- binación puede utilizarse como alternativa (Ta- bla 2).
Como conclusión, en casos de conjuntivitis bacterianas agudas, exceptuando las oftalmías neonatales, podemos iniciar el tratamiento con antibióticos tópicos en forma empírica, sin re- currir a cultivos. Como antibiótico solo, el cloramfenicol es una buena primera elección. Tiene amplio espectro y no es tóxico al epitelio corneal. Las combinaciones de antibióticos peptídicos son una excelente alternativa. Los colirios o gotas oftálmicas se prefieren durante el día tanto en lactantes como escolares. No empañan la visión. La dosificación usual es de 1 gota cada 3 horas o 1 gota 4 veces al día; por cuatro a seis días. Si el niño llora mucho con las aplicaciones, es recomendable indicar 2 gotas c/3 hrs o 2 gotas 4 v/d separando cada aplica- ción 5 minutos. Los ungüentos oftálmicos son adecuados para uso durante el sueño y para apli- caciones en el margen palpebral en los casos de blefaritis, blefaro-conjuntivitis y orzuelos. Los aminoglucósidos deben reservarse para infeccio- nes por gram-negativos y ciertas formas de con- juntivitis crónicas infecciosas. No son la pri- mera elección en conjuntivitis agudas. Suelen ser tóxicos para el epitelio corneal. Esta toxici-
dad se manifiesta con enrojecimiento conjuntival persistente y un micro-punteado en el epitelio corneal, solamente detectable con lámpara de hendidura. Sin esta herramienta se suele asumir que el enrojecimiento es secundario a la persis- tencia de actividad bacteriana y se suele conti- nuar el antibiótico unos días más, lo que em- peora el cuadro. Las fluoro-quinolonas deben reservarse para infecciones recurrentes y al igual que los aminoglucósidos para las queratitis bacterianas.
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