Dosificación de medicamentos en pacientes obesos, Guías, Proyectos, Investigaciones de Farmacología

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• Dosis inicial/carga previa a cualquier ajuste de dosis † Fuera ficha técnica, actualmente en revisión ‡ Dosis de carga de vancomicina en meningitis, endocarditis neutropenia febril, fascitis necrotizante, paciente obeso neumonía y sepsis. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica; IIA: Infección Intraabdominal; IP: infección protésica; IPPB: Infección de piel y partes blandas; PNA: Pielonefritis

Consideraciones generales

• Las recomendaciones quecontiene son orientativas y en cada caso deben ser individualizadas a la situación del paciente.
• En pacientes con infección profunda, CMI alta, infección por enterobacterias productoras de carbapenemasa (EPC), abscesos o material protésico se

recomienda utilizar el margen superior del intervalo de dosificación.

• Se considera obesidad a partir de un índice de masa corporal (IMC) superior a 30. En el paciente obeso, en los casos en los que no se haga

referencia explícita o se indique una dosificación por peso, utilizar el rango superior del intervalo de dosificación.

• Esta guía solo es aplicable al paciente adulto.

Consideraciones generales para el ajuste de fármacos en insuficiencia renal

Dosis inicial/carga:

• La dosis de carga es independiente de la función renal. Como norma general no se recomienda ajustar la primera dosis en los pacientes en insuficiencia

renal.

• En la disfunción renal aguda (DRA) se recomienda emplear una dosis de carga a dosis estándar, aunque con antibióticos hidrofílicos como cefalosporinas,

betalactámicos y carbapenemes (con aumento del volumen de distribución) se aconseja aumentar un 25 - 50% de la dosis de carga.

Ajuste de dosis:

• Las dosis recomendadas en esta tabla se refieren a pacientes con función renal deteriorada pero estable en el tiempo. Para valorar la función renal en

pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) se recomienda utilizar como estándar el filtrado glomerular estimado por la formula CKD-EPI

• Por el contrario, en los pacientes con disfunción renal aguda (DRA), se deberá reevaluar de forma continua la dosis de fármacos. No ajustar en las primeras

24 - 48 horas de tratamiento. Posteriormente, deberemos guiarnos por el filtrado glomerular estimado a partir del aclaramiento de creatinina (Ccr) medido con

orina de 24 horas. Las fórmulas de estimación del filtrado glomerular no son válidas para este tipo de pacientes, aunque habrá que considerar individualizar.

• Se deberá tener en cuenta la presencia de diuresis en pacientes con deterioro grave de la función renal. En pacientes en anuria, independientemente de las

cifras de creatinina, se deberán ajustar los fármacos a Ccr < 10 ml/min.

• Se deberá tener en cuenta la necesidad de una dosis extra de fármacos en pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal o en terapias continuas de depuración

extrarrenal.

• Se deberá prestar especial atención en los pacientes ancianos a la posibilidad de ERC oculta de cara al ajuste de fármacos, y en aquellas situaciones en los

que la creatinina sérica no es un marcador adecuado de la función renal (hepatópatas, desnutrición, obesidad mórbida o delgadez extrema, embarazo,

paraplejia o enfermedades músculo esqueléticas).

• Dosis inicial/carga previa a cualquier ajuste de dosis † Fuera ficha técnica, actualmente en revisión ‡ Dosis de carga de vancomicina en meningitis, endocarditis neutropenia febril, fascitis necrotizante, paciente obeso neumonía y sepsis. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica; IIA: Infección Intraabdominal; IP: infección protésica; IPPB: Infección de piel y partes blandas; PNA: Pielonefritis

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Principio activo Vía admon. Dosificación

obeso

Dosis

inicial/carga*

ClCr ml/min (excepto HD y TCDE)

Aciclovir IV PI 10mg/kg 5 - 10 mg/kg/8h 5 - 10 mg/kg/12h 5 - 10 mg/kg/24h 2.5-5 mg/kg/24h *Encefalitis: 10- 15 mg/kg/8 h VO 200 - 800 mg 200 - 800mg 5 dosis/24 h 200 - 800 mg 5 dosis/ 24h 200 - 800 mg c/8h 200 - 400mg/12h *Hasta 800 mg/12h en Herpes zoster Amikacina IV PA 30 mg/kg/24h (situaciones graves) 15 - 20mg/kg/ 24h 15 mg/kg/36h Monitorizar niveles 15 mg/kg/36-48h Monitorizar niveles 10 m/kg/48h Monitorizar niveles Desde la primera dosis

Amoxicilina IV PA - 1 - 2 g/4-6h

(dosis máxima recomendada 12 g/24h) NA 500 mg - 1g /12h 500 mg c/24h *Hasta 1g/24h VO 500 mg-1g/6-8h 500 mg/12h 500 mg c/24h Amoxicilina/ clavulánico IV (^) - 1 - 2 g 1 - 2 g/8-6h 1 - 2g/8h 500 mg/12h 500mg/24h VO - 500 - 875mg/6– 8 - 12h NA 500mg/12h 500mg/24h Ampicilina IV (PA en meningitis) (^) - 1 - 2g/6h *200-300 mg/kg/4h endocarditis o meningitis hasta 2g/4h. 1 - 2 g/6h 1 - 2 g/8-12h 1 - 2 g/12h VO 500 mg-1g/6-8h Anfotericina B liposomal (AMBISOME®) IV (^) PT - 3 - 5mg/kg/24h NA NA NA Anidulafungina IV - 200 mg 100mg/ 24h NA NA NA Azitromicina IV/VO - - 250 - 500mg/24h NA NA NA Aztreonam IV (^) - 2g 1 - 2 g/8h

• 2g/6h en infección grave por P. aeruginosa o meningitis NA 500mg-1g /8h
• 1g/6h en infección grave por P. aeruginosa o meningitis 250 - 500mg/8h
• 500mg/6h en infección grave por P. aeruginosa o meningitis Cefadroxilo VO - 1000mg/12h 500mg/12h 500mg/24h 500mg/36h Caspofungina IV

• 70 mg 50mg/24h 70mg/24h si peso > 80 kg

NA NA NA

Cefazolina IV - 2 - 3 g 1 - 2g/8h *Hasta 3g/8h en paciente obeso Hasta 2g/6h si TFG> 1 - 2g /8-12h 500mg-1g/12h *Hasta 2g/12h en paciente obeso o infecciones muy graves 500mg-1g/24h *Hasta 1,5g/24h en paciente obeso o infecciones muy graves Cefepima IV - 2g 1 - 2g/8-12 h 1 - 2 g/24h *2g/12h si fiebre neutropenia e infección por pseudomonas 500 mg-1g/24h *1g/12h si fiebre neutropenia e infección por pseudomonas 250mg-500mg/24h *1g/24 h en infecciones graves *1g/12h si fiebre neutropenia e infección por pseudomonas

• Dosis inicial/carga previa a cualquier ajuste de dosis † Fuera ficha técnica, actualmente en revisión ‡ Dosis de carga de vancomicina en meningitis, endocarditis neutropenia febril, fascitis necrotizante, paciente obeso neumonía y sepsis. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica; IIA: Infección Intraabdominal; IP: infección protésica; IPPB: Infección de piel y partes blandas; PNA: Pielonefritis

Principio activo Vía admon. Dosificación

obeso

Dosis

inicial/carga*

ClCr ml/min (excepto HD y TCDE)

Daptomicina IV PT (^) - 4 - 10mg/kg/24h 6 - 10mg/kg/24h *8-12mg/kg/24h (infecciones graves o endocarditis) NA 4 - 8mg/kg/48h 4 - 6mg/kg/48h Doxiciclina IV/VO - 200 mg 100mg/12h ó 200mg/24h

NA NA NA

Ertapenem IV - - 1g/24h 1g/12h (infecciones graves o IMC>30) NA 0,5g/24h 0,5g/24h Flucitosina IV/VO PI - 25mg/kg/6h 25 - 37.5mg/kg/12h 25 - 37.5mg/kg/24h 25 - 37.5mg/kg/48h (Posible cada 24h) Fluconazol VO/IV PT 200 - 400 mg *12mg/kg ó 800 mg (endocarditis, SNC, infección sistémica o grave, endoftalmitis) 100 - 400 mg/24h *6-12 mg/kg/24h ó 400 - 800mg/24h (endocarditis, SNC, infección sistémica o grave, endoftalmitis) 50% dosis 50% dosis 50% dosis Fosfomicina IV (^) - 1 - 4g 1 - 4g/6- 8 horas *Hasta 24g/24h en 3 - 4 dosis en meningitis, neumonía grave u ostemielitis 60 - 70% dosis diaria dividida en 2- 3 dosis 40 - 60 % de la dosis diaria dividida en 2-3 dosis 20 % de la dosis diaria dividida en 1-2 dosis VO (sal cálcica) 1g 500 mg-1g/ 6-8h NA NA NA VO (trometanol) 2 - 3g 2 - 3g Dosis única o máx. 2 dosis ITU

• cada 48h en algunas indicaciones

NA NA NA

Ganciclovir IV PA - FG>70: 5mg/kg/12h FG (70-50): 2,5/mg/kg/12h (INDUCCIÓN 21 DÍAS)

FG<70: 5mg/kg/24h FG (70- 5 0): 2.5mg/kg/24h (MANTENIMIENTO) 2.5mg/kg/24h (INDUCCIÓN 21 DÍAS)

1.25mg/kg/24h (MANTENIMIENTO) 1.25 mg/kg/24h (INDUCCIÓN 21 DÍAS)

0.625 mg/kg/24h (MANTENIMIENTO) 1.25 mg/kg después de cada dialisis (INDUCCIÓN 21 DÍAS)

0.625 mg/kg después de cada diálisis (aprox. 3 veces por semana) (MANTENIMIENTO)

• Dosis inicial/carga previa a cualquier ajuste de dosis † Fuera ficha técnica, actualmente en revisión ‡ Dosis de carga de vancomicina en meningitis, endocarditis neutropenia febril, fascitis necrotizante, paciente obeso neumonía y sepsis. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica; IIA: Infección Intraabdominal; IP: infección protésica; IPPB: Infección de piel y partes blandas; PNA: Pielonefritis

Principio activo Vía admon. Dosificación

obeso

Dosis

inicial/carga*

ClCr ml/min (excepto HD y TCDE)

Gentamicina IV PA Posible dosis de carga: 7- 9 mg/kg/24h en situación grave si no hay embarazo 1 mg/kg/8h o 3mg/kg/24h (SITUACIONES LEVES, en endocarditis en sinergia) 5 - 7 mg/kg/24h (SITUACIONES GRAVES) 8 - 10 mg/kg/24h (situaciones graves con volumen de distribución elevado si no hay embarazo como por ej. fibrosis quística) 5 mg/kg/24-36h Monitorizar 5 - 7 mg/kg/48h Monitorizar 5 mg/kg x 1 dosis y monitorizar 3 mg/kg/48h Imipenem IV - 1g ó 500 mg 500 mg-1g /6h o 1 g/8h 500mg/8h (^) 500mg/8-12h 125 - 250 mg/12h *FG < 15 No recomendado salvo si HD en las siguientes 48h según ficha técnica. Perfusión extendida (3h) 1g (30') 1g/6h (infusión de 3h) 1000mg/8h (infusión de 3h) 500mg/8h (infusión de 3h) 500mg/12h (infusión de 3h) **Levofloxacino IV/VO *BD oral

95%** PI 500 - 750 mg 500mg/12-24h *c/12h los primeros días Hasta 750 mg/24h 250 - 500 mg/24h *750 mg/48h (si 750 mg/24h es la posología con función renal normal) 250mg/24h 250mg/48h *Linezolid VO/IV BD oral 99% Hasta 600 mg/8h si IMC>

• (^) 600mg/12h NA NA NA

Meropenem IV - 500 mg- 1g 500 mg-1g/6-8h 1g/8-12h 500mg/12h 500mg/24h

Perfusión extendida (3h):

• 2g (30’) 2g/8h (infusión de 3h) Meningitis o infecciones pseudomonas 2g/12h (infusión de 3h) 1g/12h (infusión de 3h) 1g/24h (infusión de 3h) **Metronidazol IV/VO *BD oral

95%** 500mg - 1 g - 250 - 500mg/6-8h NA NA 500 mg/12-24h Minociclina IV/VO - 200 mg 100mg/12h NA Precaución Oseltamivir VO - - 75mg/12h 30mg/12h 30mg/24h Evitar *Posible dosis única 75 mg/24h Penicilina G Benzatina

IM - - 600.000-2.400.

U/dosis única o 1- 3 semanas NA Precaución

• Dosis inicial/carga previa a cualquier ajuste de dosis † Fuera ficha técnica, actualmente en revisión ‡ Dosis de carga de vancomicina en meningitis, endocarditis neutropenia febril, fascitis necrotizante, paciente obeso neumonía y sepsis. EIP: enfermedad inflamatoria pélvica; IIA: Infección Intraabdominal; IP: infección protésica; IPPB: Infección de piel y partes blandas; PNA: Pielonefritis

Principio activo Vía admon. Dosificación

obeso

Dosis

inicial/carga*

ClCr ml/min (excepto HD y TCDE)

Valganciclovir VO - - Inducción (21 días): TFG>60: 900mg/12h Mantenimiento: TFG>60: 900mg/24h Inducción (21 días): (TFG 40-60). 450mg/12h (TFG 25-39): 450mg/24h Mantenimiento: (TFG 40-60): 450mg/24h (TFG 25-39): 450mg/48h Inducción (21 días): (TFG 10-24) 450mg/48h Mantenimiento: (TFG 10-24) 450mg/72h Evitar Vancomicina IV PT (máx. 4g/día) 20 - 25mg/kg (20- 3 5 mg/kg si sepsis hasta máx 3g/24h) Dividir las dosis superiores a 2g en 12-24 horas 15 - 20mg/kg/8-12h 15mg/kg/24h 1 g /24h 10 - 15mg/kg/24-48h 1g/48h 15mg/kg x 1 dosis y monitorizar niveles10- 15 mg/kg/48-72h 1g/72h Perfusión continua 30 - 40mg/kg en 24h (hasta 60 mg/kg/24h) 15mg/kg en 24h 7mg/kg en 24h Voriconazol IV PA 6mg/kg/12h ( dosis) 4mg/kg/12h Evitar por acumulación de excipientes (ciclodextrina) de formulación IV (recomendable vía oral) VO c/12h (2 dosis):

40kg: 400mg <40 kg: 200mg 40 kg: 200 a 300 mg/12h <40 kg: 100 mg/12h

NA NA NA

Aprobado por la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos

Ajuste de dosis de antibióticos a función renal