Lesión Renal Aguda por Contraste: Un Análisis Completo, Diapositivas de Cardiología

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Lesión Renal

Aguda por

Contraste

Maldonado Ruiz Fernando R1 Geriatria

La lesión renal aguda asociada al contraste se caracteriza por una disminución de la función renal que se produce en

los días posteriores a la administración intravascular de un medio de contraste yodado.

En la década de 1950, se informaron los primeros casos en pacientes con enfermedad renal preexistente que se

sometieron a una pielografía intravenosa con medios de contraste que se asociaron con una alta incidencia de lesión

renal aguda y otros efectos adversos.

Estudios más recientes han sugerido que el riesgo de lesión renal aguda debido al material de contraste está

sobreestimado.

Estos estudios son importantes, considerando que los procedimientos angiográficos pueden estar subutilizados en

pacientes con enfermedad renal crónica que presentan afecciones como síndromes coronarios agudos, probablemente

debido a la preocupación de precipitar una lesión renal aguda

Introducci ón Lesión renal aguda asociada al contraste Roxana Mehran, MD, George D. Dangas, MD, Ph.D., y el Dr. Steven D. Weisbord

Agentes de alta osmolalidad

Clasificación de agentes de contraste

Los agentes de contraste de alta osmolalidad presentan una alta

concentración de yodo, lo que se asocia con un mayor riesgo de lesión

renal aguda. Ejemplos incluyen el diatrizoato de meglumina.

Los agentes de baja osmolalidad son menos tóxicos para los riñones y se

utilizan comúnmente en la práctica clínica. Se caracterizan por una menor

concentración de yodo y un mejor perfil de seguridad.

Agentes de baja

osmolalidad

Agentes iso-osmolales

Los agentes iso-osmolales, como el yodixanol, tienen propiedades similares

a los fluidos corporales, lo que minimiza el riesgo de lesión renal aguda. Su

uso es recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología.

Lesión renal aguda asociada al contraste Roxana Mehran, MD, George D. Dangas, MD, Ph.D., y el Dr. Steven D. Weisbord

Mecanismos propuestos de lesión renal aguda Mecanismos Directos Mecanismos Indirectos Alteraciones Hemodinámicas

Los agentes de contraste son tóxicos directamente para las células

epiteliales tubulares, lo que conduce a la pérdida de función y tanto a

la apoptosis como a la necrosis.

Los mecanismos indirectos están relacionados con la lesión isquémica

debido a cambios vasomotores mediados por sustancias vasoactivas

como la endotelina, el óxido nítrico y las prostaglandinas.

La médula renal externa tiene una presión parcial de oxígeno

relativamente baja, lo que la hace particularmente susceptible a los

efectos hemodinámicos del material de contraste.

Lesión renal aguda asociada al contraste Roxana Mehran, MD, George D. Dangas, MD, Ph.D., y el Dr. Steven D. Weisbord

Estrategias preventivas Hidratación Uso de estatinas Acetilcisteína Recomendaciones generales A pesar de su uso común, la acetilcisteína no mostró reducciones significativas en la tasa de lesión renal aguda en el ensayo PRESERVE (9,1% y 8,7%, P = 0,58). Se requieren más estudios para su efectividad. Las estatinas pueden reducir el riesgo de lesión renal aguda asociada al contraste gracias a sus propiedades antiinflamatorias. El ensayo PRATO-ACS mostró una reducción significativa en las tasas de lesión renal aguda con rosuvastatina en dosis alta. La administración de cristaloides intravenosos es clave para mitigar el riesgo de lesión renal aguda. Un estudio mostró una menor incidencia de lesión renal aguda con solución salina Se aconseja usar la menor dosis de medio de contraste de baja osmolalidad o isoosmolalidad, limitando el volumen a menos del doble de la tasa de filtración glomerular basal del paciente. Lesión renal aguda asociada al contraste Roxana Mehran, MD, George D. Dangas, MD, Ph.D., y el Dr. Steven D. Weisbord

Evaluación del riesgo

Determinar riesgo Evaluar factores^

Herramientas de

riesgo

Monitorear

tratamiento

Evaluar la función renal y el historial clínico del paciente para identificar factores de riesgo preexistentes como la enfermedad renal crónica. Identificar factores adicionales, como diabetes y uso de medicamentos nefrotóxicos que pueden aumentar la susceptibilidad a la lesión renal aguda tras el contraste. Implementar modelos de estratificación que incorporen datos clínicos y de laboratorio para predecir la probabilidad de lesión renal aguda en pacientes con contraste. Realizar un seguimiento de la función renal tras la administración del medio de contraste y ajustar el tratamiento basado en resultados de laboratorio. Evaluación del historial médico Análisis de creatinina plasmática Determinación de factores de riesgo Lista de factores de riesgo Análisis de medicamentos actuales Historia de deshidratación Modelos de estratificación de riesgo Predicción de incidencia Protocolos de intervención Informes de seguimiento Ajustes en el tratamiento Plan de manejo post- procedimiento Lesión renal aguda asociada al contraste Roxana Mehran, MD, George D. Dangas, MD, Ph.D., y el Dr. Steven D. Weisbord

Medio de

contraste

radiográfico

y riñón

Introducción a los medios de contraste radiográfico El contraste yodado intravascular es uno de los tipos más comunes de medios de contraste, administrado para aumentar el contraste de las imágenes en estudios radiográficos. Estos agentes permiten resaltar áreas de interés, facilitando diagnósticos precisos y la evaluación de diversas condiciones médicas. Los medios de contraste radiográficos son sustancias utilizadas para mejorar la visibilidad de estructuras internas durante los procedimientos de imagen médica, como radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Su uso es crucial en la identificación de lesiones, tumores y otros problemas en órganos como los riñones, al permitir una visualización clara de la anatomía interna. Medios de contraste radiográfico y el riñón Steven D. Weisbord

Fisiopatología de la IRA inducida por contraste

La IRA inducida por contraste implica un desajuste entre el suministro y la

demanda de oxígeno debido a perturbaciones hemodinámicas en la médula

del riñón, un territorio vascular particularmente propenso a la hipoxia.

La toxicidad directa para las células epiteliales tubulares se relaciona con el

daño del ADN, la disfunción mitocondrial y la apoptosis, contribuyendo al

estrés oxidativo y aumentando el daño tubular.

Hipoxia

medular renal

Toxicidad

tubular

directa

Generación de especies reactivas de oxígeno

La generación de especies reactivas de oxígeno contribuye al estrés

oxidativo, lo que aumenta el daño tubular y puede llevar a una disminución

en la función renal, exacerbando la lesión renal aguda.

Fisiopatología de la IRA inducida por contraste Medios de contraste radiográfico y el riñón Steven D. Weisbord

Factores de riesgo de IRA asociada al contraste Factores relacionados con el paciente La enfermedad renal crónica preexistente es el principal factor de riesgo específico del paciente, con una relación graduada entre la gravedad de la enfermedad y el riesgo de IRA. La diabetes aumenta el riesgo en aquellos con enfermedad renal crónica. El uso de grandes volúmenes de contraste aumenta el riesgo, aunque no se ha determinado la cantidad precisa de contraste que incrementa significativamente el riesgo. Las administraciones repetidas de contraste intravascular también aumentan el riesgo. Factores relacionados con el procedimiento Medicamentos nefrotóxicos Los antiinflamatorios no esteroides que inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras pueden elevar el riesgo de IRA, especialmente si se utilizan junto con el contraste intravascular. Tipo de contraste utilizado El contraste de baja osmolalidad es menos nefrotóxico que el de alta osmolalidad, aunque no parecen haber diferencias significativas entre el contraste de baja osmolalidad e isoosmolalidad en cuanto al riesgo. Medios de contraste radiográfico y el riñón Steven D. Weisbord

Los medios de contraste a base de gadolinio (GBCA) son utilizados comúnmente en procedimientos de resonancia magnética para proporcionar imágenes detalladas de estructuras internas. Aunque hay alguna evidencia de nefrotoxicidad directa por gadolinio, la evidencia actual sugiere que el gadolinio, cuando se usa en dosis clínicas típicas, implica un riesgo mínimo de IRA significativa. Sin embargo, se ha vinculado los GBCA con el desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN). Las manifestaciones clínicas iniciales de la FSN suelen presentarse en cuestión de semanas a varios meses después de la exposición a los ACGB, y el diagnóstico definitivo requiere una biopsia de piel/tejido blando y una correlación clínica/histológica. Medios de contraste a base de gadolinio Medios de contraste radiográfico y el riñón Steven D. Weisbord

Prevención de la fibrosis sistémica nefrogénica

Utilizar agentes de contraste a base de gadolinio del grupo 2 en la dosis necesaria

más baja para minimizar riesgos.

Evitar el uso de GBCA del grupo 1 y 3 en pacientes con insuficiencia renal o IRA,

que están en riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica.

Considerar realizar hemodiálisis antes de la exposición a GBCA en pacientes que ya

están en tratamiento, para atenuar el riesgo de NSF.

Evaluar modalidades radiográficas alternativas que no utilicen gadolinio pero que

proporcionen información diagnóstica comparable.

Medios de contraste radiográfico y el riñón Steven D. Weisbord