Anexo para solicitud de salidas educativas, Monografías, Ensayos de Química

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R GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE Superior de A BUENOS AIRES ( a a ANEXO VII PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE REPRESENTACION INSTITUCIONAL FOCMA.cccooo banco. hoc. 0... Apellido y Nombres del AlUMNO....ooococnininnmmncrrrerireccce Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal Lugar a viajar. 1. ¿Es alérgico? (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva: ¿a qué?. 2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x) a) Procesos Inflamatorios —) b) Fracturas o esguinces >) c) Enfermedades infecto-contagiosas ) o 3. ¿Está tomando alguna medicación? [si] [no — tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica. 4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y docente a cargo: 5, ¿Tiene Obra Social? (tachar lo que no corresponda) En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet, presentando una copia para adjuntar a la presente. Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija autorizando... ... por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal Aclaración de la Firma