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DESARROLLO HISTORICO DE LA ANESTESIA LOCAL
A finales del siglo XIX se descubrió fortuitamente el primer anestésico local, la cocaína, que tenía propiedades anestésicas. La cocaína está presente, con gran abundancia, en las hojas del arbusto de coca (Erythroxylon coca). Durante siglos, los nativos andinos han masticado un extracto alcalino de estas hojas por su efecto estimulante y eufórico. (Gilman, 2019 ) La cocaína se aisló en 1860 y se propuso como anestésico local para las intervenciones quirúrgicas. Sigmund Freud, que trató inútilmente de dar un uso a este polvo «energizante psíquico», proporcionó cierta cantidad a su amigo Carl Köller, un oftalmólogo vienés que, en 1884, informó de que era posible producir una anestesia corneal reversible aplicando en el ojo cocaína en gotas. (H P Rang, 2016) Sin embargo, su notable toxicidad, especialmente a nivel del sistema nervioso central (SNC) y cardiovascular, fue una preocupación temprana, como señaló el investigador J.B. Mattison al comentar sobre el temor que generaba su uso a pesar de su efectividad. Esto impulsó la búsqueda de alternativas más seguras. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) La procaína, un anestésico de tipo éster, surgió como uno de los primeros sustitutos. Ofrecía menor toxicidad y duración que la cocaína, pero su hidrólisis rápida limitaba su utilidad, sobre todo para aplicación tópica. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) Un avance crucial fue el desarrollo de anestésicos locales con enlace amida. En este campo, Lofgren y Lundqvist tuvieron un papel fundamental al sortear los problemas de inestabilidad de la procaína con la introducción de la lidocaína en 1943. La lidocaína ofreció mayor duración de acción y menor toxicidad sistémica en comparación con los ésteres. Posteriormente, la bupivacaína, otro compuesto amida, se introdujo por su alta potencia y acción prolongada. No obstante, se identificó que la bupivacaína conllevaba un riesgo significativo de cardiotoxicidad. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) Esta preocupación por la cardiotoxicidad de la bupivacaína motivó la investigación hacia opciones más seguras, llevando al desarrollo de la ropivacaína y la levobupivacaína. Estos fármacos se diseñaron para mantener una buena eficacia anestésica, pero con un perfil de toxicidad cardíaca reducido. La ropivacaína, por ejemplo, demostró menor afinidad por los canales de sodio cardíacos y menor potencia que la bupivacaína, resultando en menor toxicidad. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018)
FARMACOCINETICA
Los anestésicos locales son compuestos químicos que bloquean de forma reversible, la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso en que se apliquen, de esta forma se bloquean los impulsos nerviosos sensitivos, motores y autonómicos de manera transitoria. (Hernanz de la Fuente & Rabanal Llevot) Las fibras nerviosas más susceptibles a los AL son las de menor diámetro y sin vaina de mielina (fibras C). Diferentes trabajos demuestran que en realidad los axones mielinizados de pequeño tamaño (A-delta y A- gamma) seguidos de las fibras mielínicas de mayor calibre (A-alfa y A-beta) son más susceptibles al bloqueo de los AL que las fibras C no mielinizadas y de pequeño calibre. Además, hay que tener en cuenta que, en los bloqueos nerviosos periféricos, el bloqueo de fibras motoras se produce con frecuencia antes que el de las sensitivas, porque las primeras se distribuyen anatómicamente en situación más externa que las segundas dentro del nervio. (Hernanz de la Fuente & Rabanal Llevot) Cuando los anestésicos locales se usan para la anestesia regional o local (neuro axial, periférica y central), sus aplicaciones clínicas más comunes, la absorción sistémica, la distribución y la eliminación solo sirven para disminuir o terminar su efecto. Por tanto, la farmacocinética clásica realiza un papel menor que con la terapéutica sistémica, pero sigue siendo importante para evaluar la duración del anestésico y crítica para el entendimiento potencial de reacciones adversas, específicamente la toxicidad cardiaca y del CNS. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) A. Absorción La absorción sistémica del anestésico local inyectado desde el sitio de administración está determinada por varios factores: Incluyendo dosis Lugar de la inyección Unión del fármaco Flujo sanguíneo local del tejido Uso de un vasoconstrictor (p. Ej., epinefrina) Propiedades fisicoquímicas del fármaco mismo Los anestésicos que son más solubles en lípidos son en general más potentes, tienen mayor duración de acción y tardan más tiempo en lograr su efecto clínico. La unión extensiva a proteínas también sirve para aumentar la duración de la acción. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) La concentración plasmática de anestésicos locales a misma dosis y concentración depende de las características del tejido donde se haya administrado. Los factores tisulares que influyen son la vascularización del tejido y la presencia de tejido graso. A mayor vascularización, mayor tasa de absorción plasmática. Por el contrario, a mayor presencia de tejido graso, menor será la absorción sérica, por la gran afinidad del fármaco a este tipo de tejido. Por tanto, las concentraciones máximas de AL a administrar dependen del lugar de administración: Intravascular > Traqueal > Intrapleural > Intercostal > Paravertebral > Caudal >Paracervical > Epidural > Plexo braquial o lumbar > Nervio periférico > Subcutáneo > Subaracnoideo. (Hernanz de la Fuente & Rabanal Llevot)
Aminoésteres: Presentan una unión tipo éster entre el anillo aromático y la amina. Su metabolismo se lleva a cabo por las colinesterasas plasmáticas (excepto la cocaína cuyo metabolismo es hepático). Sus metabolitos (tales como el ácido paraaminobenzoico: PABA) son potentes alérgenos (sobre todo procaína y benzocaína). Su duración de acción es menor debido a su metabolismo plasmático. Entre ellos encontramos la cocaína (metabolismo hepático), tetracaína, cloroprocaína, benzocaína, procaína. (Hernanz de la Fuente & Rabanal Llevot) Aminoamidas: Su metabolismo es hepático y su eliminación renal. Su duración de acción es mayor y presentan mayor toxicidad. La prilocaína se metaboliza a nivel pulmonar con producción de o- toluidina que causa Metahemoglobinemia. Entre ellos encontramos: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, ropivacaína (Todos presentan dos “i” en su nombre-Regla nemotécnica). (Hernanz de la Fuente & Rabanal Llevot) Los anestésicos locales se convierten en metabolitos más solubles en agua en el hígado (tipo amida) o plasma (tipo éster), que se excretan en la orina. Dado que los anestésicos locales en la forma sin carga (no ionizada) se difunden fácilmente a través de las membranas lipídicas, se produce poca o ninguna excreción urinaria de la forma neutra. La acidificación de la orina promueve la ionización de la base de amina terciaria a la forma cargada más soluble en agua, lo que causa una eliminación más rápida. Los anestésicos locales tipo éster se hidrolizan con rapidez en la sangre mediante la circulación de butirilcolinesterasa a metabolitos inactivos. Por ejemplo, la vida media de la procaína y la cloroprocaína en el plasma son menores de un minuto. Sin embargo, pueden acumularse concentraciones excesivas en pacientes con hidrólisis plasmática reducida o ausente debido a una colinesterasa plasmática atípica. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) Los anestésicos locales amídicos se someten a una biotransformación compleja en el hígado, que incluye hidroxilación y N-desalquilación mediante isozimas microsómicas hepáticas del citocromo P450. Existe una variación considerable en la tasa de metabolismo hepático de los compuestos de amida individuales, con prilocaina (más rápida) > lidocaina > mepivacaina > ropiva-caína bupivacaina y levobupivacaina (la más lenta). Lidocaina: Aunque se considera el anestésico local más seguro, pues incluso se usa como antiarrítmico y coadyuvante anestésico de manera intravenosa no hay que olvidar que es según la literatura médica el anestésico local que más muertes provoca por sobredosificación en el mundo puesto de manifiesto por la editorial Albright en 1975 que originó un intenso debate y fue el punto de partida para ofrecer los nuevos enantiómeros al mercado. Presenta un elevado pH de 6 en su concentración al 2% lo cual puede ser de utilidad cuando queremos “tamponar“ lugares de administración. (Gironés-Muriel, 2010) Prilocaina: Un fármaco con poco predicamento en nuestro medio, aunque posee unas características muy interesantes. Por un lado, es un fármaco de muy fácil metabolización, con unos parámetros hemodinámicos cuando se usa intraduralmente superiores a los de otros anestésicos por lo que su
presentación hiperbara la hace recomendable para anestesia intradural en cirugía de corto ingreso. (Gironés-Muriel, 2010) Mepivacaina: Su uso en otros países como en el Reino Unido se circunscribe a la odontología. En nuestro medio tiene una utilidad en anestesia intradural de corta duración empleándose al 2% con un volumen entre 2-4 cc para cirugías que no requieren ingreso. (Gironés-Muriel, 2010) Bupivacaina: Este anestésico presenta el más bajo coeficiente de disociación fármaco-receptor por lo que se considera un fármaco muy letal cuando se alcanzan dosis tóxicas. (Gironés-Muriel, 2010) Ropivacaina: Su uso a nivel intrarraquideo ha sido no aceptado de manera oficial hasta hace relativamente poco, aceptándose su uso en base a la evidencia de seguridad clínica que han ofrecido estudios hechos por autores que no han tenido en cuenta la ficha técnica del medicamento. (Gironés- Muriel, 2010) Como resultado, es más probable que ocurra toxicidad de los anestésicos locales de tipo amida en pacientes con enfermedad hepática. Por ejemplo, la vida media de eliminación promedio de la lidocaina puede aumentar de 1.6 horas en pacientes normales, a más de 6 horas en pacientes con enfermedad hepática grave. Muchos otros fármacos usados en anestesia son metabolizados por las mismas isozimas P450, y la administración concomitante de estos medicamentos competitivos llega a reelentizar el mecanismo hepático de los anestésicos locales. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) La disminución de la eliminación hepática de anestésicos locales también se anticiparía en pacientes con flujo sanguíneo hepático reducido; por ejemplo, la eliminación hepática de lidocaína en pacientes anestesiados con anestésicos volátiles (que reducen el flujo sanguíneo hepático) es más lenta que en pacientes anestesiados con técnicas anestésicas intravenosas. En los pacientes con insuficiencia cardiaca también ocurre retraso en el metabolismo debido a una alteración del flujo sanguíneo hepático. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) FARMACODINÁMICA MECANISMO DE ACCIÓN Potencial del membrana: El principal mecanismo de acción de los anestésicos locales es el bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje. La membrana excitable de los axones nerviosos, como la membrana del músculo cardiaco y los cuerpos celulares neuronales, mantiene un potencial transmembrana en reposo de -90 a -60 mV. Durante la excitación, los canales de sodio se abren, y una corriente de sodio rapida hacia adentro despolariza con rapidez la membrana hacia el potencial de equilibrio de sodio (+40 mV). Como resultado de este proceso de despolarización, Tos canales de sodio se cierran (inactivan) y se abren los canales de potasio. El flujo de potasio hacia afuera repolariza la membrana hacia el potencial de equilibrio de potasio (alrededor de -95 mV); la repolarización devuelve los canales de sodio al estado de reposo con un tiempo de recuperación característico que de-termina el periodo refractario. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018)
1. Isomorfas del canal de sodio: Los canales del N a^ + del cerebro de mamífero son complejos de proteínas glucosiladas con un tamaño molecular agregado que pasa de 300 000 daltones; las subunidades individuales se designan a (260 000 daltones) y beta_{1} a beta_{4} (33 000 a 38 000
tres son resistentes (TTX-R). Esas diferencias, junto con su distribución neuronal variable, suscitan la posibilidad de establecer como objetivo subpoblaciones neuronales específicas. Esa terapia analgésica ajustada puede proporcionar analgesia eficaz, mientras limita los efectos adversos importantes producidos por bloqueadores de los cana les de sodio inespecíficos. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) “Cuando se aplican concentraciones crecientes de anestésico local a una fibra nerviosa: el humbral de exitación aumenta, conducción del impulso se ralentiza, tasa de aumento del potencial de acción se reduce, amplitud del potencial acción disminuye = No hay capacidad de generar una acción potencial; Nervios mielinizados, la longitud crítica parece ser 2-3 nodos de Ranvier; Bloqueo de los canales de sodio dependen del tiempo como del voltaje; El calcio extracelular elevado antagóniza parcialmente la acción de los anestésicos locales. Por el contrario el potasio aumentado extracelular mejora su acción” (G. Katzung & W. Vanderah, 2018)
2. Otros efectos: Los anestésicos locales pueden fijarse en otras proteínas de membrana. En particular, pueden bloquear los canales del K+. Sin embargo, como la interacción de los anestésicos locales con los canales del K+ requiere concentraciones más altas del fármaco, el bloqueo de la conducción no conlleva cambio mayor ni sostenido en el potencial de membrana en reposo.. (Gilman, 2019 ) Las acciones de los anestésicos locales circulantes en sitios tan diversos ejercen una multitud de efectos, varios de los cuales van más allá del control del dolor, incluso algunos que también son beneficiosos. Por ejemplo, hay evidencia que sugiere que el embotamiento de la respuesta al estrés y las mejoras en el resultado perioperatorio que pueden ocurrir con la anestesia epidural se derivan en parte de una acción del anestésico más allá de su bloqueo del canal de sodio. Los anestésicos circulantes locales también demuestran efectos antitrombóticos que tienen un impacto sobre la coagulación, la agregación plaquetaria y la microcirculación, así como la modulación de la inflamación (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) CARACTERÍSTICAS DE LA ESTRUCTURA Y LA ACTIVIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES. Los anestésicos locales más pequeños y más lipofílicos tienen una tasa de interacción más rápida con el receptor del canal de sodio. Como se indicó antes, la potencia también se correlaciona de manera positiva con la solubilidad de los lípidos. La lidocaína, la procaina y la mepivacaina son más solubles en agua que la tetracaína, la bupivacaína y la ropivacaína. Los últimos agentes son más potentes y tienen una duración más prolongada que la acción anestésica local. Estos anestésicos locales de acción prolongada también se unen más a proteínas y pueden ser desplaza-dos de estos sitios de unión por otros fármacos unidos a proteínas. En el caso de agentes ópticamente activos (p. ej., bupivacaina), se demuestra que el isómero R(+)es ligeramente más potente que el isómero S(-) (levobupivacaína). (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) C. CARACTERÍSTICAS NEURONALES QUE AFECTAN EL BLOQUEO Bloqueo diferencial. Dado que los anestésicos locales son capaces de bloquear todos los nervios, sus acciones no se limitan a la pérdida deseada de la sensación de sitios de estímulos nocivos (dolorosos). Con las técnicas neuroaxiales centrales (espinales o epidurales), la parálisis motora afecta la actividad respiratoria, y el bloqueo nervioso autónomo puede promover la hipotensión. Además, aunque la parálisis motora quizá sea desea-ble durante la cirugía, es una desventaja en otros entornos. Por ejemplo, la debilidad motora que ocurre como consecuencia de la anestesia
epidural durante el trabajo de parto obstétrico limita la capacidad de la paciente para ejercer presión hacia abajo (es decir, "pujar") durante el parto. De manera similar, cuando se utiliza para analgesia posoperatoria, la debilidad dificulta la capacidad de deambular sin ayuda y presenta riesgo de caí-das, mientras que el bloqueo autónomo residual puede interferir con la función de la vejiga, lo que causa retención urinaria y necesidad de cateterismo vesical. Estos problemas son particularmente problemáticos en el contexto de la cirugía ambulatoria (el mismo día), que representa un porcentaje cada vez mayor de casos quirúrgicos. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) Susceptibilidad intrínseca de las fibras nerviosas: Las fibras nerviosas difieren de modo significativo en su susceptibilidad al bloqueo anestésico local. Se ha enseñado, y se sigue citando a menudo, que los anestésicos locales bloquean preferentemente las fibras de diámetro más pequeño, en primer lugar porque la distancia a la que tales fibras pueden propagar de forma pasiva un impulso eléctrico es más corta. Sin embargo, una proporción variable de fibras grandes se bloquea antes de la desaparición del componente de fibra pequeña del potencial de acción del compuesto. Los nervios mielínicos tienden a bloquear-se antes que los amielínicos del mismo diámetro. Por ejemplo, las fibras B preganglionares se bloquean antes que las fibras C amielinicas más pequeñas implicadas en la transmisión del dolor. Otro factor importante subyacente al bloqueo diferencial pro-viene del mecanismo de acción dependiente del estado y del uso de los anestésicos locales. El bloqueo por estos fármacos es más marcado a frecuencias más altas de despolarización. Las fibras sensoriales (dolor, nociceptivas) tienen una alta velocidad de disparo y una duración del potencial de acción relativamente larga. Las fibras motoras disparan a un ritmo más lento y tienen una duración del potencial de acción más corta. Como las fibras 8 y C participan en la transmisión del dolor de alta frecuencia, esta característica puede favorecer el bloqueo de estas fibras antes y con concentraciones más bajas de anestésicos locales. El impacto potencial de tales efectos exige una interpretación cautelosa de los experimentos no fisiológicos que evalúan la susceptibilidad intrínseca de los nervios al bloqueo de la conducción mediante anestésicos locales. (G. Katzung & W. Vanderah, 2018) Disposición anatómica : “Además del efecto de la vulnerabilidad intrínseca al bloqueo anestésico local, la organización anatómica del haz nervioso periférico afecta el inicio y la susceptibilidad de sus componentes. Como uno podría predecir basándose en la necesidad de que las fibras sensoriales proximales se unan al tronco del nervio, el núcleo contendrá fibras sensoriales que inervan los sitios más distales. El anestésico colocado fuera del haz nervioso alcanzará y anestesiará las fibras proximales localizadas en la porción externa del haz primero, y el bloqueo sensorial ocurrirá en secuencia desde el proximal al distal” (G. Katzung & W. Vanderah, 2018)
APLICACIONES CLINICAS DE LOS ANAESTESICOS
LOCALES
Concepto clave
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de forma reversible la conducción nerviosa, impidiendo la transmisión del dolor sin afectar el estado de conciencia. Son ampliamente utilizados en procedimientos médicos y odontológicos por su eficacia y bajo riesgo sistémico. Sus principales formas de aplicación incluyen la anestesia tópica, por infiltración y de bloqueo de campo. (Anna Miroshnychenko, 2023)
dejarse colocado durante 1h por lo menos. Es eficaz para procedimientos que afectan la piel y los tejidos subcutáneos superficiales (p.ej., punción venosa y obtención de injerto cutáneo). Los anestésicos locales componentes se absorberán en la circulación general, y entrañarán el peligro de generar efectos tóxicos Se cuenta con guías de referencia para calcular la cantidad máxima de crema que se puede aplicar en una zona de la piel que se deja cubierta. No debe aplicarse en mucosas ni en piel con abrasiones, puesto que la absorción rápida a través de estas superficies puede ocasionar toxicidad general. (Gilman's, (2019 )., pág.
Aplicaciones clínicas: - Procedimientos odontológicos menores (previa a la inyección). - Endoscopias (faringe o laringe). - Inserción de sondas o catéteres. - Intervenciones oftalmológicas menores. - Tratamiento de úlceras orales o lesiones cutáneas dolorosas. Ventajas: No invasiva, efecto rápido, fácil aplicación. Limitaciones: Penetración limitada, riesgo de absorción sistémica.
2. Anestesia por Infiltración
Definición: Inyección directa del anestésico en los tejidos, alrededor de las terminaciones nerviosas, sin afectar troncos nerviosos mayores. Esta comprende la inyección directa de un anestésico local en los tejidos, sin tomar en consideración la trayectoria de los nervios cutáneos. La anestesia por infiltración puede ser tan superficial que incluya sólo la piel, o puede abarcar también tejidos más profundos, como los órganos intra abdominales, cuando se infiltran también éstos. La duración de la anestesia por infiltración se puede casi duplicar mediante la adición de adrenalina ( pg/ml) a la solución inyectable; este fármaco disminuye, además, las concentraciones máximas de los anestésicos locales en la sangre. Sin embargo, no deben inyectarse so-luciones que contengan adrenalina en los tejidos regados por arterias terminales: por ejemplo, dedos de manos y pies, orejas, nariz y pene. La vasoconstricción intensa producida por la adrenalina puede causar gangrena. Por el mismo motivo, hay que evitar la adrenalina en las soluciones que se inyectan por vía intercutánea. Como se absorbe también en la circulación, debe impedirse su uso en quienes no se desea la estimulación adrenérgica. Los anestésicos locales utilizados con mayor frecuencia para la anestesia de infiltración son lidocaína (0.5 a
- 0%).profana (0.5 a 1.0%)y bupivacaina (0.125 a 0. 25%).Cuando se utilizan sin adrenalina.se pueden administrar al adulto hasta 4.5 mg/kg de lidocaína. 7mg/kg de procaina o 2 mg/kg de bupivacaina. Cuando se añade adrenalina se pueden incrementar estas cantidades en una tercera parte. La ventaja de la anestesia por infiltración y otras técnicas anestésicas regionales consiste en que es posible lograr una anestesia satisfactoria sin a Iterar las funciones corporales normales. La desventaja principal de esta técnica anestésica consiste en que deben utilizarse cantidades relativamente grandes del fármaco para anestesiar zonas más o menos pequeñas. Esto no constituye un problema en las operaciones menores. Cuando se efectúa una operación mayor, la cantidad de anestésico local que se requiere vuelve muy probables las reacciones tóxicas generales. La cantidad de anestésico que se necesita para anestesiar una zona se puede reducir en grado importante con incremento notable de la du-ración de la anestesia mediante
bloqueo especifico de los nervios que inervan la región de interés. Esto se puede hacer a uno de diversos niveles: subcutáneo, de los nervios principales o de los rafes raquídeos. (Gilman's, (2019 )., pág. 381) Aplicaciones clínicas: - Suturas de heridas superficiales. - Extracción de piezas dentales. - Biopsias cutáneas. - Cirugías dermatológicas menores. Ventajas: Técnica sencilla, control localizado del dolor, bajo riesgo sistémico. Limitaciones: No adecuada para áreas extensas, puede requerir múltiples inyecciones.
3. Anestesia de Bloqueo de Campo
Definición: Inyección del anestésico en una zona adyacente al área quirúrgica, afectando ramas nerviosas periféricas. La anestesia de bloqueo de campo se produce mediante inyección sub-cutánea de una solución de anestésico local, de manera que se anestesia la región distal al sitio de inyección. Por ejemplo, la infiltración subcutánea de la porción proximal de la superficie palmar del antebrazo da por resultado un área extensa de anestesia cutánea que se inicia en un sitio 2 a 3 cm distal al sitio de inyección. El mismo principio puede aplicarse con beneficio particular en el cuero cabelludo, la pared abdominal anterior y la extremidad inferior. Los medicamentos que se utilizan en las concentraciones y las dosis recomendadas son los mismos que para la anestesia por infiltración. La ventaja de la anestesia de bloqueo de campo consiste en que se puede utilizar menos fármaco para brindar una zona más grande de anestesia que cuando se recurre a la anestesia por infiltración. Desde luego, es esencial conocer bien la neuroanatomía para que esta técnica anestésica dé buenos resultados. (Gilman's, (2019 )., pág. 380) Aplicaciones clínicas: - Cirugías en dedos de manos y pies. - Intervenciones en la cara (bloqueo infraorbitario o mentoniano). - Cirugías menores en extremidades. Ventajas: Bloqueo más extenso con menos inyecciones, menor distorsión de tejidos, requiere menos volumen. Limitaciones: Mayor conocimiento anatómico requerido, riesgo de punción vascular o nerviosa.
Conclusión
Los anestésicos locales ofrecen alternativas seguras y eficaces para el control del dolor en diversos procedimientos clínicos. Elegir la técnica adecuada —tópica, infiltración o bloqueo de campo— depende del tipo de intervención, la localización anatómica y el confort del paciente. Su correcta aplicación mejora significativamente la calidad del cuidado médico.
