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INTRODUCCIÓN
El notable avance logrado en las últimas décadas en el tratamiento quirúrgico de la patología del esófago puede adjudicarse a un mejor conocimiento de la fisiología y patología del órgano, al avance de las técnicas de diagnós- tico, a una preparación preoperatoria de los enfermos más adecuada, a nuevos procedimientos anestésicos, el perfec- cionamiento de las técnicas y mayor entrenamiento de los equipos quirúrgicos y al apoyo de los cuidados intensivos en el postoperatorio. En lo que hace a las técnicas quirúrgicas, clásicamente éstas consistieron en toracotomías izquierdas y derechas, laparotomías, cervicotomías o combinaciones de dos o más de estas incisiones para lograr el mejor campo opera- torio. Es obvio que la selección acertada de la vía de acce- so dependerá del segmento esofágico que deba ser expues- to, la naturaleza y la extensión de la lesión que deba tra- tarse, de la longitud del esófago que deba ser resecado y del método y la víscera con la cual se reconstruirá el trán- sito alimentario, todo esto basado en los estudios preope- ratorios, fundamentalmente radiológicos y endoscópicos. Se deberá tener en cuenta que el acceso elegido sea la vía más directa al segmento sobre el que se realiza la inter- vención y que su extensión facilite una adecuada exposi- ción de los elementos del campo operatorio, planificando su realización de tal forma que evite los cambios de posi- ción del enfermo. Este último aspecto prolonga el tiempo quirúrgico y aumenta el riesgo de complicaciones.
ACCESO AL ESÓFAGO CERVICAL
El abordaje del esófago cervical puede hacerse tanto por vía anterior, lateral o posterior (Fig. 1). La más frecuente- mente utilizada es la vía lateral ya que permite obtener un buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, pre- senta una baja tasa de accidentes y complicaciones.
En esta vía se aborda el esófago a través de una incisión longitudinal a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Si bien este abordaje puede efec- tuarse indistintamente a la derecha como a la izquierda, es frecuente que se elija esta última en razón de su disposi- ción anatómica, ya que el esófago se acerca más al borde izquierdo de la tráquea, e incluso lo excede. Para el abor- daje por el lado izquierdo se coloca al paciente en posición de decúbito supino, con la cabeza en rotación hacia la derecha y en ligera hiperextensión, lo que se logra colo- cando un relieve adecuado por debajo de los hombros^12 (Fig. 2). El acceso al esófago cervical está indicado para el trata- miento de los divertículos faringo-esofágicos, extracción de cuerpos extraños del esófago alto, rupturas esofágicas, fístulas traqueo-esofágicas altas, confección de esofagosto- mas o en el tiempo de la realización de anastomosis en la reconstrucción del tránsito digestivo^8. La incisión cutánea se implanta siguiendo el borde ante- rior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo y se extiende desde el ángulo del maxilar inferior hasta el borde superior de la articulación cleidoesternal (Fig. 3). Se secciona la piel, el tejido celular subcutáneo, el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial.
OUBIÑA J - Vías de abordaje al esófago cervical, torácico y abdominal Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-153, pág. 1-11.
JORGE LUIS OUBIÑA
Profesor Adjunto de Cirugía Gastroenterológica. Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires.
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL,
TORÁCICO Y ABDOMINAL
Fig. 1. Vías de abordaje al esófago cervical.
vía de acceso lateral (^) vía de acceso anterior
vía de acceso posterior
tráquea
músculo esternocleidomastoideo glándula tiroidea
nervio recurrente (faringeo inferior)
paquete vasculo esófago nervioso del cuello
En la figura 4 puede observarse la disposición anatómi- ca de los músculos del cuello. El músculo esternocleiodomastoideo se reclina hacia fuera, lo que permite la visualización de los músculos pre- traqueales (Fig. 5). Se secciona la aponeurosis cervical media y se reclinan hacia adentro los músculos ester- nohiodeo y esternotiroideo, ubicados por delante de la glándula tiroides.
Fig. 2. Posición del paciente en decúbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensión y rotación hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros.
Fig. 3. Incisión cervical siguiendo al músculo esternocleidomastoideo izquierdo.
Fig. 4. Disposición anatómica de los músculos de la parte anterior e infrahiodea del cuello.
músculo esternocleido- mastoides seccionado
arteria carótida nervio neumogástrico vena yugular interna músculo omohioideo
músculo esterno cleidohioideo
músculo esternotiroideo músculo esternocleido- mastoideo seccionado
Fig. 5. Abordaje cervical. Reclinando el músculo esternocleidomastoideo se observa la aponeurosis cervical media y la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.
músculo esterno cleidohioideo
músculo omohioideo
aponeurosis cervi- cal media y vaina de los vasos del cuello
músculo esterno- cleidomastoideo (reclinado)
La figura 10 muestra la relación anatómica del nervio laríngeo inferior o recurrente con respecto al esófago y la tráquea.
ACCESO AL ESÓFAGO TORÁCICO
Las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actuali- dad para el tratamiento de patología esofágica son la tora- cotomía posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhia- tal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno González y Peracchia9-10.
TORACOTOMÍAS
Las vías de acceso utilizadas clásicamente para el abor-
daje del esófago torácico han sido las toracotomías ante- ro-lateral izquierda y posterolateral derecha. Si el cirujano persigue la exposición del esófago en un punto relativa- mente alto del esófago torácico, es conveniente penetrar el tórax a través de una incisión a nivel del 5to. espacio inter- costal derecho. En cambio, para abordar la porción más baja del esófago, es conveniente la utilización de una inci- sión por el 7mo. u 8vo. espacio. En este último caso se podrá utilizar tanto una toracotomía derecha como izquierda4-6^ o un acceso transhiatal^11. En la actualidad, la patología esofágica localizada en el tercio medio y superior de este órgano, se aborda, gene- ralmente, a través de una toracotomía derecha (Ivor Lewis). Por esta vía se evita la dificultad que puede repre- sentar la presencia del cayado de la aorta, al mismo tiem- po que se facilita la liberación de adherencias entre el esó- fago y la tráquea. Sin embargo, el acceso a través del hemotórax izquierdo tiene la ventaja de facilitar el abor- daje de la parte alta del estómago por vía transdiafragmá- tica, evitando el obstáculo que representa la presencia del hígado. Esto evita la laparotomía por separado. Por otra parte, en caso de necesidad, el acceso por el hemitórax izquierdo puede ampliarse seccionando el reborde costal, transformándola en una tóraco-freno-laparotomía.^4 Según las necesidades del caso, ambas incisiones pue- den prolongarse hacia delante o hacia atrás. En general, puede penetrarse a la cavidad torácica tanto por el espacio intercostal como por el lecho de la costilla previamente resecada.
Fig. 9. Reparo del nervio laríngeo inferior o recurrente.
Fig. 11. Músculos de la pared torácica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los músculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.
pinza erina que sujeta al nervio recurrente músculo ester-nocleidomas- toideo
vena yugular interna
esófago
carótida primitiva nervio recurrente
tráquea
músculo omohioide
glándula tiroides (reclinada)
Fig. 10. Ubicación anatómica (corte transversal) del nervio laríngeo inferior o recu- rrente.
nervio neu- mogástrico nervio recurrente ganglio simpático
carótida primitiva
vena yugular interna
glándula tiroidea tráquea
nervio recurrente derecho
esófago
trapecio
dorsal ancho serrato mayor
romboides menor y mayor
Las indicaciones para acceder al esófago torácico son variadas e incluyen patologías esofágicas benignas (este- nosis, perforación aguda, cuerpos extraños atascados, tras- tornos motores, divertículos) y malignas. La principal indicación es el carcinoma.^2
En las figuras 11 y 12 se observa la disposición anató- mica de los músculos que recubren la pared torácica, tanto en el plano superficial como en el profundo.
TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
Esta incisión curvilínea se extiende desde la línea axilar anterior, por delante, hasta un punto situado en forma equidistante entre el borde del omóplato y la línea de las apófisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede realizarse tanto en el hemitórax izquierdo como en el derecho. La posición del paciente es en decúbito lateral (Figs. 13 y 14).
Generalmente se realiza a nivel de la 5ª o 6ª costilla. Se secciona la piel y el tejido celular subcutáneo hasta expo- ner el plano muscular del dorsal ancho (Fig. 15). Este músculo es luego incidido en toda la extensión de la heri- da, al igual que el borde anterior del músculo trapecio, si fuera necesario. Esto deja expuesto al músculo serrato mayor. (Fig. 12)
Se libera el músculo serrato mayor y se identifican las cos- tillas y los espacios intercostales. Se selecciona la altura de la incisión y se corta el serrato mayor en toda la extensión de la costilla que va a ser movilizada o resecada (Fig. 16). Actualmente se preconiza la desinserción de los haces costales del serrato mayor, lo que disminuye el dolor y
Fig. 12. Músculo serrato mayor.
Fig. 14. Abordaje torácico. Extensión anterior de la incisión posterolateral.
Fig. 15. Sección del músculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.
Fig. 13. Abordaje torácico. Posición del enfermo y trazado de la incisión posterolateral derecha.
músculo dorsal músculo trapecio ancho
La incisión atraviesa la piel y el tejido celular subcutá- neo y secciona el plano muscular, teniendo los mismos reparos que en la toracotomía posterolateral. Una vez que se abre el tórax se reclina el lóbulo inferior del pulmón hacia arriba, descubriendo el ligamento pul- monar inferior. Se debe practicar una incisión longitudi- nal sobre dicho ligamento abriendo, de este modo la pleu- ra mediastínica. En general la apertura se practica entre el nervio frénico, que se deja por delante, y el nervio vago, que queda por detrás^7 (Fig. 21)
Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se pro- cede a la liberación del esófago y su reparo mediante una cinta que permite la tracción del la tracción del órgano. A través del mediastino se observa la pleura mediastinal con- tralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22).
TORACOLAPAROTOMÍA IZQUIERDA
Este procedimiento transpleuroabdominal tiene la ven- taja que su realización puede llevarse a cabo por el méto- do toracoabdominal o abdominotorácico. Esta indicada su utilización principalmente para el carcinoma del esófa- go de tercio inferior. Comprende a la pared torácica ante- rolateral izquierda y la porción anterior y superior del abdomen. La incisión se extiende por el séptimo (lo más común) u octavo espacio intercostal hasta la pared abdo- minal anterior, atravesando el reborde costal izquierdo (Fig. 23).
Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca en decúbito semilateral derecho, con el tórax con una inclinación de unos 30 grados, aproximadamente, mien-
Fig. 20. Toracotomía anterolateral izquierda. Posición del paciente e incisión.
Fig. 21. Apertura de la pleura mediastínica.
Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esófago y se lo repara.
Fig. 23. Incisión abdominotorácica.
ligamento pulmonar inferior
pulmón
pericardio
nervio frénico
diafragma
aorta
pulmón
nervio vago
pleura parietal pleura parietal derecha izq abierta
pericardio
nervio frénico
diafragma
esófago
aorta
tras la pelvis se coloca en posición de decúbito dorsal, horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posición helicoidal sobre la camilla (Fig 24).
La incisión cutánea comienza en la línea media del abdomen, pasa por encima del músculo recto izquierdo del abdomen en dirección al reborde costal, al que alcan- za a nivel del 7° espacio intercostal izquierdo. La incisión se continúa, siguiendo el espacio intercostal, hasta el ángulo de la costilla, en la zona del ángulo infe- rior de la escápula. Secciona piel y tejido celular subcutá- neo hasta llegar a la capa muscular. Allí se secciona el mús- culo dorsal ancho, el serrato mayor y el músculo recto anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor y transverso. A nivel torácico se libera el borde superior de la octava costilla y la incisión pasa por el espacio intercos- tal, próximo al borde costal superior, o por el lecho de la misma, abriendo la fascia endotorácica y la pleura parie- tal. Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal y se abre el tórax tanto como sea posible (Fig 25). Se rea- liza la sección del diafragma transformando en una sola la cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo control visual. Luego se libera el arco costal y la incisión se continúa con la sección de dicho arco, mediante el empleo de un costótomo. Se completa la sección del peritoneo hasta entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26). Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede
verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdo- men y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberación del estómago comienza por la sección del ligamento coro- nario del hígado, lo que permite reclinar el lóbulo izquier- do hacia la derecha, facilitando, a continuación, la libera- ción del techo gástrico mediante el empleo de las manio- bras habituales. A continuación, el operador aborda la cavidad pleural liberando todas las adherencias entre el pulmón y el dia-
Fig. 24. Abordaje abdominotorácico izquierdo. Posición del Tórax (A) y del abdomen (B) sobre la mesa de operaciones.
Fig. 25. Apertura de la cavidad torácica.
Fig. 26. Abordaje abdominotorácica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a ambas cavidades.
A
B
pericardio
borde dia- fragmático seccionado
hígado
vesícula
7º cartílago costal epiplón mayor
bazo
borde dia- fragmático seccionado
aorta
pulmón
Una vez conseguido la liberación del esófago inferior se procede a la liberación del fundus gástrico seccionando el ligamento gastro-frénico, que une el techo gástrico al dia- fragma, desde el ángulo de His hasta el primer vaso corto (Fig. 31).
Se coloca un drenaje de Penrose o una cinta de hilera alrededor del esófago para permitir la tracción suave en sentido hacia abajo para permitir la liberación de los últi- mos 6 a 7 centímetros finales del esófago. Se visualiza el hiato esofágico (Fig. 32). Se procede a la sección de la musculatura del borde anterior del anillo hiatal, realizán- dola entre ligaduras por transfixión previas con el objeto de evitar hemorragias de los vasos arteriales y venosos del diafragma^1.
La incisión del diafragmna se prolonga por la zona apo- neurótica en dirección del apéndice xifoides (Fig. 33). Con disección cuidadosa se separa el diafragma del saco pericárdico y de los senos pleurales laterales y ligamento interpleural posterior. Con la utilización de separadores adecuados se logra la visualización del esófago torácico inferior (Fig 34).
Fig. 31. Liberación del techo gástrico. Sección del ligamento gastro-frénico.
Fig. 33. Incisión en la porción aponeurótica del diafragma en dirección al apéndice xicoides.
Fig. 34. Disección del esófago torácico desde el abdomen.
Fig. 32. Liberación del esófago distal. Visualización del hiato esofágico.
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