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ANATOMÍA GINECOLÓGICA
La anatomía nos sirve para describir en dónde están las estructuras y con qué se relacionan. Es muy importante conocerlo para realizar actos quirúrgicos. No es infrecuente que en las pacientes ginecológicas con procedimientos previos haya fibrosis o adherencias que hagan que se dificulte reconocer las estructuras, y se pueda hacer iatrogenia. “La anatomía debe ser considerada como el cimiento más firme de todo el arte médico y su elemento primordial” Versalius. Importante para nosotros en gineco: Pared abdominal, pelvis, genitales femeninos externos e internos La pared abdominal es importante porque los cirujanos ginecólogos tienen que hacer procedimientos que la involucran. Laparotomía : incisión a través de la pared abdominal para entrar a la cavidad como tal. Laparo: abdomen Tomía: cortar Otomia: entrar a la cavidad Ectomia: cortar y retirar Pared Abdominal •Comprendida entre Apéndice xifoides y cartílagos costales •Cresta ilíaca, espinas ilíacas anterior y superior •Ligamento inguinal •Hueso púbico En la pared abdominal hay músculos muy importantes como el m. transverso del abdomen, m. oblicuo externo, m. oblicuo interno, m. recto del abdomen, m. piramidal cuyas fibras musculares aveces son abundantes o escasas y es importante porque en muchas cirugías se debe seccionar a la mitad también hay fascias, vasos sanguíneos, nervios. Es muy importante conocer todas estas estructuras para cuando las tengamos que abordar no comprometer ninguna de ellas. Los músculos tienen unas fascias que se concentran en la parte media formando la fascia de los rectos del abdomen. Cuando hay un abordaje por la línea media se ve fácilmente esta fascias, cuando el abordaje es por las línea paramedianas vamos a encontrarnos los músculos mencionados anteriormente. Usualmente los ginecólogos no hacen abordajes paramedianos, la única razón para hacerla es que haya una insicion previa, caso donde se preferiría la cirugía paramediana, es ideal la insicion infraumbilical suprapubica porque no se encuentran estructuras vasculares ni nerviosas, hacen abordajes por la línea media o transversos suprapúbicos. Por ejemplo en una cesárea se puede hacer una insición tipo Pfannenstiel, también hay otros abordajes transversos suprapúbicos donde hay que seccionar los rectos con la insición de Cherney.
El músculo triangular o piramidal del pubis es posible que esté atrofiado o muy pequeño en algunas pacientes. Esté músculo siempre lo vamos a incidir, tanto en las incisiones transversas como en las medianas para llegar al espacio retropúbico, siempre a la mitad, dividiendo el vientre en derecho e izquierdo ESTO NO LO DIJO LO DE LAS FASCIAS
Líneas de expresión Las incisiones transversas altas no son tan utilizadas en la parte ginecológica, sino por cirugía general. Incisiones de pfannenstiel: Incisión transversal realizada a unos 3 cm por encima del pubis y que permite realizar las intervenciones quirúrgicas pélvicas. Los resultados estéticos son mejores que en las incisiones longitudinales abdominales. NO COMPROMETE LA PARTEMUSCULAR A NO SER DE QUE EL FETO SEA MUY GRANDE O QUE HAYA FRIBROSIS Y SEA NECESARIO DE INCIDIR LOS RECTOS DEL ABDOMEN Incisión de cherney: comienza cuando se corta la piel 2-3 centímetros por encima de la sínfisis púbica y el cirujano diseca hasta el músculo recto del abdomen. Luego, el cirujano utiliza una disección roma con los dedos para separar los tendones de la vejiga antes de cortar los tendones 1-2 centímetros por encima de la sínfisis púbica. Luego se levantan los músculos hacia la cabeza del paciente (cefálica). Luego, se puede cortar el peritoneo y la cirugía puede continuar SIEMPRE SE INCIDE LA PARTE MUSCULAR
Se usa para saber dónde están los vasos y no comprometerlos. CAVIDAD PERITONEAL Hay un peritoneo que recubre los órganos pélvicos como el útero, las trompas, la vejiga, el recto, que es el peritoneo visceral. Ø ¿Qué órgano femenino no tiene peritoneo? El ovario Entre el útero y la vejiga está el fondo de saco vesicouterino (anterior) , en la parte posteri or está el retrouterino o de Douglas , son importantes porque en cirugías como la histerectomía abdominal por ejemplo hay que disecar esos fondos de saco o repliegues. En la histerectomía laparoscópica también se disecan estos, el vesicouterino para que la vejiga pueda bajar y el rectouterino para que el recto se desprenda de la parte posterior del útero, y así poder hacer la incisión y sacar la pieza como tal. Si la mujer tiene cesáreas previas que comprometen el segmento uterino o patologías previas como una EPI o una endometriosis, la vejiga puede ascender y hacer más difícil la disección. INERVACION E IRRIGACION PELVICA
Importante, porque da origen a la arteria uterina Ramas de la iliaca interna; tiene dos porciones, anterior y posterior Posterior
- Iliolumbar; irriga pared abdominal baja y fosa iliaca
- Sacra lateral; irriga conducto sacro y musculo piramidal
- Glutea superior; musculos glúteos Anterior; es la que más aporte sanguíneo brinda Obturatriz; fosa iliaca, pubis, musculo obturador interno
- Pudenda interna
- Umbilica; ligamento umbilical
- Vesicales con sus tres ramas superior, media e inferior; vejiga y uréter
- Son importantes porque en cirugía, histerotomia o histerectomía se pueden lesionar ● Rectal media; hemorroidaria, parte media de la vagina ● Uterina; cuerpo, cérvix, vagina, trompas, ligamento redondo, ovario ● Vaginal Importantes porque se pueden lesionar al producirse desgarres laterales altos formando grandes hematomas en el trabajo de atención del parto
- Glutea inferior; musculos glúteos, muslo Ramas de la parte anterior de la iliaca interna
Pudenda interna; muy importante porque cuando hay abordajes laterales y no se tienen en cuenta, pueden provocar grandes hematomas
- Se origina en la iliaca interna
- Irriga al periné por agujero ciático menor
- Rama rectal inferior (hemorroidaria); irriga conducto y esfínter anal, piel perianal, musculo elevador del ano Importante porque durante la atencion del parto se pudiera lesionar alguna de esas estructuras y formar hematomas
- Rama perineal; piel perineal, musculo bulbocavernoso, isquicavernoso, transverso superficial Se puede lesionar en abordaje quirúrgico à episiotomía Puede ser mediolateral derecha o izquierda que depende de la lateralidad, una mediana también, tiene mayor riesgo de generar complicaciones, fistulas rectovaginales, infecciones e incontinencia rectal Episiorafia, se le llama al hecho de suturar la episiotomía, se debe hacer por planos, si es por desgarro se debe aclarar, si fue por corte o por desgarro Se clasifican los desgarros en 1 à mucosa 2à muscular, 3ª à compromete parcialmente la mucosa rectal 3bà abarca 75 % mucosa 4à completamente compromete la mucosa
- Del clítoris; clítoris, bulbo vestibular, glándula de bartholin, uretra
- El drenaje se da por la vena iliaca interna Sacra media Puede generar una osteítis, si se lesiona, es el sitio donde se hacen las sacrocolpopepsia Origen en la aorta termina posterior (es la última rama que da la aorta posterior) Va desde los lumbares, el sacro y el coxis hacia la pared pélvica posterior
- Drenaje, por la vena iliaca primitiva izquierda Es muy importante en el prolapso uterino, cúpula vaginal. Cuando hay antecedentes de una histerectomía por cualquiera de las vías es muy probable que en algún momento haya un descenso de la cúpula vaginal o en el caso de que no tenga histerectomía pero que tenga un descenso del útero ( histerocele ), si solo sale o protruye el cuello y hay un cuello largo (elongatiocoli) hay una protrusión del himen -1,-1, +1,+2, + Lumbares
Ello va a ser importante en algunas patologías, hiperactividad del detrusor, incontinencia o urgencia no necesariamente se van a curar con una cirugía, pero si saber que hay unas sustancias colinérgicas que nos va a disminuir la sintomatología de la paciente.
El ciático se puede quedar atrapado no solo por cirugías sino también por una endometriosis
A nivel del orificio uretral encontramos las glándulas de skene que puede presentar las lesiones quísticas. Siempre tenemos que saber los límites para poder guiar y mirar lo que estamos diciendo. Compartimiento perineal superficial Tiene una fascia perineal superficial: Capa superficial Fascia de Camper a nivel de los muslos Capa profunda o fascia de Colles Fascia de Scarpa a nivel de las ramas isquiopubicas y tuberosidades isquiáticas. Tiene otra fascia inferior del diafragma urogenital (Membrana perineal) El cuanto al clítoris tiene los cuerpos eréctiles con bulbos vestibulares muy vascularizados, 3 cm, bajo musculo bulbocavernoso; el cuerpo del clítoris esta insertado en la rama isquiopubica y cubiertos por musculo isquiocavernoso. Las glandulas de bartholini o vestibulares van a drenar al himen y a los labios menores. Músculos: Isquiocavernoso, bulbocavernoso perineal transverso superficial Músculo del compartimiento perineal superficial: Musculo Origen Inserción Inervación Acción Bulbocavernoso Cuerpo perineal Superficie posterior del clítoris, fascia de los cuerpos cavernosos. Rama perineal del pudendo Esfínter de la vagina (Compresión del bulbo vestibular) y ayuda en la erección del clítoris (Compresión vena dorsal del clítoris) Isquiocavernos o Tuberosidad del isquion Hueso isquiopubico Rama perineal del pudendo. Comprime pilares del clítoris y lo hace descender
Perineal transverso superficial Tuberosidad del isquion Tendón perineal central Rama perineal del pudendo Fija al cuerpo perineal El musculo perineal transverso superficial es importante en la episiotomía mediolaterales o medianas, ya que se puede comprometer. Compartimiento perineal profundo Espacio fascial limitado: Debajo: Membrana perineal. Se ve en la resonancia o en la ultrasonografia perineal. Arriba: Capa fascial profunda que separa al diagrama urogenital del fondo de saco anterior de la fosa isquiorrectal. Mitad anterior del estrecho pélvico inferior. Diafragma urogenital: Vamos a tener el Músculo del esfínter uretral que tiene: ● Esfínter uretral externo ● Compresión de la uretra ● Esfínter uretrovaginal ¿Cuándo se va a lesionar? En la atención del parto y si son grandes multíparas o productos macrosómicos (cuando el recién nacido pesa más de 4000 gramos). Entonces en este grupo de músculos se va a ver reflejado la lesión. ¿Qué le va pasar a la uretra? La uretra se va volver incompetente porque si se daña por ejemplo el uretrovaginal que lo va a sostener en la parte lateral, pues si este se daña la uretra comienza a moverse, es decir, hay una HIPERMOVILIDAD URETRAL y esta puede ser por encima de 90cm de agua y esta se puede llegar a reconstruir con algún tipo de cirugía de suspensión es decir una CISTOURETROPEXIA VAGINAL o una suspensión a nivel abdominal a través de los ligamentos de Cooper.
La vagina esta unida a la pared pélvica lateral por conexiones fasciales endopelvicas al arco tendinoso (Línea alba). Tiene forma de hendidura transversa y un surco vaginal en el espacio lateral. El himen Punto de referencia, es un repliegue de tejido conjuntivo elástico y colágeno. puede tener forma de media luna o circular, puede ser: Anular, septado o cribiforme. Puede tener forma estrellada después de la primera relación y después del parto se va a romper la estructura y van aparecer las famosas carúnculas Dilatable, no dilatable, cerrado, cribiforme → importante para abusos sexuales En la parte baja, pasa a través del hiato urogenital en el diafragma pélvico. La vagina tiene una distensibilidad. Tiene capas una mucosa, muscular y adventicia (fascia endopélvica que es difícil de reconocer). Irrigacion ● A. vaginal, ramas de la A. uterina (cervicovaginal); vesical inferior; rectal media y pudenda interna. ● Drenaje venoso: Venas iliacas internas. La Art. Vaginal es importante porque durante la relación sexual se pueden romper S. Linfático Iliacos Iliacos internos Inguinales Inervación Plexo uterovaginal y nervio pudendo ÚTERO Es un órgano fibromuscular, en forma de pera, formado por el cuello uterino, el cuerpo uterino y el istmo. Cuello uterino. ● Exocérvix o porción vaginal (Epitelio escamoso estratificado) ● Conducto endocervical (epitelio cilíndrico secretor) ● Zona de transformación (epitelio escamocilindrico): En esta zona se da el choque de trenes, aquí se dan los cambios con el Virus del papiloma humano. ● Mucosa (glándulas) ● Submucosa ● Tejido conectivo fibroso; susceptible de edema ● Músculo liso circular (10%, por ello durante el trabajo de parto lo que más contiene el cérvix es agua). ¿como se llama el ligamento transverso del útero? R/: Ligamento cardinal (Cervical transverso o Mackenrodt). Ligamento uterosacro: le da soporte al útero ¿si se hace una histerectomía que debemos reconstruir o reposicionar? R:/ la cúpula, ya que esta se puede prolapsar.
CUERPO UTERINO
● Mide de 6 a 8 cm, pesa 70 g. ● Flexión: ángulo entre el eje largo del cuerpo y el cuello. ● Versión: ángulo de unión de útero con vagina. Variaciones en posición: ● Anteversión: (posición natural) está inclinado hacia adelante y forma un ángulo anterior al cérvix. ● Retroversión: el útero se va hacia la parte posterior (Hacia el recto) pudiendo caer sobre el saco posterior. Es un cambio anatómico no significa anormalidad. Es un cambio en el eje que puede llegar a generar dolor generalmente al realizar ejercicio, por eso hay que tenerlo en cuenta en los dolores pélvicos crónicos. Se tienen entonces las siguientes estructuras: ❖ Segmento uterino inferior ❖ Istmo ❖ Cuerpo uterino ❖ Fondo ❖ Cavidad endometrial (epitelio cilíndrico) ❖ Miometrio Podemos encontrar los miomas subserosos. ❖ Serosa Irrigación e inervación del útero. A. uterina (ovárica y vaginal) (rama anterior de la iliaca): Arcuatas, radiales, basales y helicoidales. La uterina se cruza con el uréter en la parte inferior, cuando se hacen histerectomías o en las cesarías, se puede lastimar el uréter, por lo que se debe localizar el rodete ureteral Inervación: Plexo uterovaginal Ligamentos. Es importante porque nos la sustentación (ejemplo los pies) son los siguientes:
1. Ligamentos Anchos ● Mesosálpinx: Trompas de Falopio. ● ligamento infundíbulo pélvico (suspensorio del ovario) vasos ovarios ● Ligamento cardinal (Cervical transverso o Mackenrodt): Vasos uterinos y uréter. ● Parametrio: Vasos uterinos ● Oviducto, ligamento uteroovárico, lig. redondo **2. Ligamento redondo.
- Ligamento uterosacro.**
Se comienza a usar en tratados ingleses de anatomía a partir del siglo XVII. La pelvis está formada por el hueso coxal (que se conforma por el pubis, ilion, isquion.) ILIÓN Ocupa la posición más superior, se divide en sus partes superior e inferior mediante una cresta situada en su superficie medial (Crestas iliacas). La porción del Ilión situada bajo la línea arqueada es la parte pélvica del ilíon y contribuye a la pared de la pelvis menor o verdadera. La parte superior del ilión se expande para formar un ala que proporciona el sostén óseo para la parte inferior del abdomen o pelvis falsa. La superficie anteromedial del ala es cóncava y forma la fosa iliaca. Es la parte anterior e inferior del hueso coxal. Los huesos coxales se articulan en su porción ventral en la sínfisis del pubis En la gestación puede haber inflamación en la articulación de la sínfisis púbica, produciendo dolor que se puede confundir con contracciones uterinas. PUBIS Es la parte anterior e inferior del hueso coxal Los huesos coxales se van articular en su parte ventral a nivel de la sínfisis (significa unión) à Importante tener en cuenta porque van a sufrir unos cambios que tienen que ver con la producción hormonal de unas sustancias como por ejemplo la relaxina que hace que muchos pacientes se quejen a nivel púbico, que se debe de descartar cuando se presentan contracciones uterinas, DATO IMPORTANTE, como diagnóstico diferencial que se puede presentar durante la gestación. ISQUION Es la parte posterior e inferior del hueso coxal, su parte más prominente es la tuberosidad isquiática (Punto referente al medir la pelvis), la cual es el punto de inserción de músculos que tiene que ver con el perine. A su vez se hueso costal se va articular con el sacro y el coxis a través de unos ligamentos Sacro y el coxis:, es importante tenerlos en cuenta, ya que en algunas pacientes este último puede generar algún tipo de molestias debido a su movilidad, la cual varía de una persona a otra. Además de ello, poseen ligamentos que pueden ser comprometidos por algún tipo de trauma o alteración.
ORIENTACIÓN DE LA PELVIS
La pelvis está orientada de forma que la abertura superior, que marca la entrada a la cavidad pélvica esté inclinada para dirigirse en sentido anterior. Funciones de la pelvis: ❖ Contener y sostener: vejiga, recto, conducto anal y aparato reproductor ❖ Punto de inserción para las raíces de los genitales externos La pelvis se divide en dos regiones. ❖ la región superior de la pelvis como una pelvis falsa o mayor ❖ Region inferior de la pelvis à Pelvis verdadera. Se relaciona con las partes inferiores de los huesos pélvicos, el sacro y el cóccix, tiene una abertura superior e inferior(importante al momento de definir en un parto si es viable por vía vaginal o no) ABERTURA SUPERIOR: CAVIDAD PÉLVICA ❖ Está englobada en la pelvis verdadera ❖ Presenta una entrada, paredes y un suelo. ❖ Se continúa en la parte superior de la cavidad abdominal. ❖ Contiene elementos del aparato reproductor, el sistema digestivo, el recto en su parte posterior y en su parte anterior la vejiga. Importante porque se pueden lesionar. la cúpula se puede suspender al sacro y se denomina sacrocolpopexia, también se puede realizar una suspensión sacroespinosa. COMPONENTES: Abertura superior Las estructuras pasan entre la cavidad pélvica y el abdomen, a través de la apertura superior. Paredes: Formada por el sacro, el cóccix y la mitad inferior de los huesos pélvicos. Los ligamentos sacroespinoso (Son importantes cuando se hacen cirugías reconstructivas del piso pélvico, en prolapsos, para hacer una fijación el pared vaginal anterior o posterior) y sacrotuberoso unen los huesos de la pelvis con el sacro y el cóccix. Músculos obturador interno y piriforme, nacen en la pelvis y salen de los agujeros ciáticos para actuar sobre la articulación de la cadera.
