¡Descarga Exámen médico de un paciente masculino de 44 años con tuberculosis pulmonar - Prof. luis y más Tesis en PDF de Biología solo en Docsity!
Capítulo III Nombre apellido: M.M Edad: 44 años Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: Maracay 31/11/23 Nacionalidad: Venezolana, Estado Civil: Soltero Natural : Maracay Procedente: José Gregorio Hernández Fecha ingreso: 29/10/23 Motivo admisión: Dificultad respiratoria Enfermedad actual: Tuberculosis pulmonar Se trata de paciente masculino de 44 años de edad natural de Maracay quién inicia enfermedad 16/11/23 paciente refiere “Tengo problemas para respirar por el moco que siento” En vista de persistencia de sintomatología acude al Hospital Central de Maracay donde es atendido y valorado y posteriormente trasladado al IVSS José María Carabaño Tosta el día 29/10/23 donde es valorado por médico de guardia quien decide su ingreso bajo DX médico de Tuberculosis pulmonar. Actualmente se encuentra RSCFC, familiar refiere que no ha mejorado desde su ingreso. Actualmente se encuentra recibiendo fármacoa Ceftriaxona 1g, Ranitidina 50 mg, NBT: Bromuro inatropio Oxigenoterapia mascarilla simple Durante la valoración se cuantificaron los siguientes signos vitales P/A: 110 mmhg Fc: 115x Fr: 28x TAM: 65mmhg SPO2: 84% Temp: 37 Paraclínicos Serie roja: 2, HGB: 6, HCM: 22 VCM: 89
CHCM: 30
RDA:15,
Tratamiento indicado: Oxigenoterapia mascarilla simple 7ltsx Ceftriaxona 1 g Ranitidina 50 mg Buldecort Antecedentes familiares Madre viva: Hipertensa e Hipotiroidismo Padre vivo: Diabético Linaje materno: Abuela muerta Abuelo muerto Linaje paterno: Abuela muerta Abuelo muerto (cáncer) Antecedentes personales: Alergia el hierro Antecedentes quirúrgicos Septoplastía Vancocelectemía Antecedentes alimenticios: Niega Antecedentes farmacológicos: Niega
Examén físico por sistemas Apariencia general: Se observa paciente masculino en estado de malnutrición irritable con facie dolorosa afebril al tacto Sistema neurológico Inspección: A la inspección se evidencia pte conciente orientado, Paciente que durante la entrevista se mantiene con lenguaje claro y coherente responde a estimulos externos y al dolor , con apertura ocular espontánea pupilas isocoricas reactivas a la luz Glasgow 15/ Sistema respiratorio: Inspección: A la inspección se observa paciente tiraje intercosta y subclavio con uso de los músculos accesorios de la respiracion , con tórax simétrico recibiendo oxígeno suplementario con mascara facial de bajo flujo. Auscultación: A la auscultación se evidencia paciente con sonidos adventicios tipo crepitantes en ambos campos pulmonares. FR: 29X spo2 89% Sistema cardiovascular : Auscultación: Ritmo sinusal con tendencia. La taquicardia sin soplos ni galopes fc 118 LPM ta 130/ Sistema Gastrointestinal: Inspección: se evidencia abdomen excavado Palpación: Se evidencia abdomen indoloro. Auscultación: Se evidencia ruidos hidroaéreos presentes 5x Sistema Genitourinario: Inspección: Se evidencia genitales masculinos acorde a edad y sexo con higiene acorde con diuresis espontánea Sistema Musculoesquelético:
Inspección: Se observa paciente con atrofia muscular. Con tono y fuerza muscular valorado con escala de Daniels 2 con edema en miembro inferior izquierdo con fovea grado 1. Sistema Tegumentario: Inspección : Se evidencia paciente de tez oscuura clara, palidez cútanea, paciente con alopecia, llenado capilar de 3 segundos, muco húmeda presentando lesiones fúngicas blanquesinas. Durante la evaluación se evidencia hemotipsis, paciente con vía periférica en miembro superior derecho, sin presencia de hematomas con presencia de atrofia en miembros. Temp:
flujo. Auscultación: A la auscultación se evidencia paciente con sonidos adventicios tipo crepitantes en ambos campos pulmonares. FR: 29X1 spo 89% FR: 29X Sv: P/A: 110X FC:115X FR:29X SPO2:84% TEMP:
Plan de cuidado real Nombre apellido: MM Edad : 44 años Sexo: Masculino Servicio: Observación interna. Fecha ingreso: 29/10/ Etiqueta Dx: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias Características definitorias: -Cambios en la frecuencia y ritmos respiratorios Ruidos respiratorios
NOC
-Permeabilizar vías aéreas
NIC
Manejar vías aéreas -Auscultar sonidos respiratorios -Abordar vías nasofaríngeas para la colocación de oxígenosuplementario de bajo flujo
