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Este documento proporciona una guía detallada sobre la anamnesis general del dolor, un aspecto fundamental en la evaluación clínica del paciente. Abarca los principales aspectos a considerar, como la antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad y factores de atenuación o agravación del dolor. La minuciosa recopilación de esta información a través de la entrevista al paciente o sus allegados permite orientar el diagnóstico y fundamentar la elección de las pruebas complementarias más adecuadas. El documento destaca la importancia de sistematizar el interrogatorio del dolor siguiendo una estructura ordenada, lo que facilita la interpretación del significado semiológico del síntoma y su relación con posibles afecciones subyacentes. Esta guía práctica es de gran utilidad para estudiantes y profesionales de la salud interesados en mejorar sus habilidades en la evaluación clínica del dolor.
Tipo: Resúmenes
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Los aspectos básicos del dolor servirán como punto de partida y permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica. La anamnesis cuidadosa del paciente o de sus allegados permitirá reunir información para precisar la interpretación del dolor y su significado semiológico. La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor dependen del problema clínico y de las condiciones en que se desarrolla el acto médico. Por ejemplo, alcanza un valor extraordinario en el estudio de un paciente con dolor abdominal de larga duración. En este caso servirá para orientar el diagnostico y fundamentar la elección de las maniobras del examen físico y las pruebas complementarias más adecuadas para sostener o rechazar las hipótesis iniciales. Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos (recordando la regla mnemotécnica ALICIA): ➢ Antigüedad ➢ Localización ➢ Irradiación o propagación ➢ Carácter ➢ Intensidad ➢ Atenuación o agravación ANTIGÜEDAD: La dimensión temporal es básica para la interpretación. Dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadenan suelen ser claras y pueden estar acompañados por fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis. Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con períodos de duración variable libre de enfermedad: son los dolores
el paciente atribuye a una estructura somática al dolor que realmente proviene de la enfermedad de una víscera profunda. IRRADIACION O PROPAGACION: Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones más o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Resulta útil diferenciar los dolores propagados de aquellos que se desplazan señalando la progresión de la noxa. CARÁCTER: El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de los demás. Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor, y está solo expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico. Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina lancinante o apuntada ; sí parece que quemará, urente o quemante ; si apretara, constrictivo u opresivo ; si atravesara de lado a lado, transfixiante ; si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado, sordo , si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito ; así se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante ; si diera la sensación de algo que se rompe, desgarranté; si fuera como un taladro, terebrante o taladrante ; si estuviera acompañado por una sensación de latido , pulsátil, de retortijón, cólico y de peso, gravativo. INTENSIDAD: En la práctica clínica, la evaluación de la intensidad de dolor es sencilla en los extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano, como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios de urgencias donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca, politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto de miocardio. La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los cual es la magnitud real, en la que tanto influye la personalidad del paciente y su reacción al dolor es un criterio de valor para orientar el diagnóstico que no se presenta como evidente. Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento. Para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados, se unen en forma habitual en farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial.
Un método de cuantificación es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones cada 1 cm, pidiéndole que marque el punto en el que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo la ausencia de dolor. ATENUACION O AGRAVACION DEL DOLOR: Las circunstancias en que se aparece un dolor y la detección de sus factores agravantes o atenuantes son datos valiosos qué pueden aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis diagnóstica bien orientada. Es habitual afirmar, y la práctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en gastroenterología permite formular un diagnóstico fundado en más del 60% de los casos de la práctica. El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar el diagnóstico. Por ejemplo, una cefalea que sigue en forma sistemática a la toma de una medicación cardiológica debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antiaginosos capaces de provocar una vasodilatación intracraneal responsable del síntoma. Junto a las situaciones espontáneas de agravación del dolor, se puede emplear maniobras de provocación. Prueba de esfuerzo graduada es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto la isquemia debida a la desproporción entre el requerimiento aumentado de oxígeno y el aporte limitado por las arterias coronarias obstruidas. Además de las características descritas resulta útil además evaluar la actitud del paciente que tiene dolor. Es típica la inquietud que adopta al paciente con dolor debido a afecciones o artículos musculares o con un cuadro abdominal que compromete el peritoneo. Por el contrario, en el dolor cólico por compromiso de una vesícula hueca, el paciente está inquieto y se mueve sin cesar, porque no encuentra una posición que calme su dolor. Siempre se deberán evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico.
