Análisis del Sistema de Salud Pública en México: Descentralización y Retos, Resúmenes de Psicología Familiar

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SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL E

INTEGRADA APS-I Mx: LA PROPUESTA

METODOLÓGICA Y OPERATIVA.

: PNA y que permite al paciente llegar a los servicios de alta complejidad que requiere su padecimiento. A fin de permitir la profundización en la metodología operativa, el documento contiene seis anexos donde se ilustra o explica con amplitud el contenido del documento principal. El primero anexo expone los resultados del Censo Estratégico de los ocho estados de sur-sureste de México, permite visualizar cómo fueron concebidas las acciones para mejorar los servicios que corresponden al DS. El segundo anexo describe los pasos del diagnóstico de campo en Chiapas. El tercer anexo es la Guía de Administración y Organización del Distrito de Salud. Es una guía práctica para la administración y organización del DS que da una explicación de fondo sobre los temas que le concierne administrar y aspectos necesarios para tomar en cuenta en su quehacer operativo. El cuarto anexo, se muestra la Matriz del Distrito de Salud que complementa el anexo tercero. En él se describe las actividades específicas e interrelaciones operativas y organizativas al interior del DS. Los anexos quinto y sexto exponen extensamente la metodología para realizar la reingeniería de las Redes Integradas de Servicios de Salud, componente obligado de la APS-I Mx, y está complementado con la metodología para la regionalización de los DS, o sea, la constitución de las redes del PNA.

La transformación del Sistema de Salud en el contexto de la Cuarta transformación Nacional, marca una gran diferencia al establecerse bajo el cobijo de las instituciones públicas de Salud del país, favoreciendo la coordinación entre ellas como no se había hecho anteriormente. Por tanto, al inicio de la presente administración, bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud y la coordinación de la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud (SIDSS), se conjuntó un grupo de trabajo interinstitucional conformado por los responsables del Primer Nivel de Atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en sus regímenes ordinario y Bienestar, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos y Secretaría de la Defensa Nacional. Asimismo, el grupo fue enriquecido por las Direcciones Generales de la SIDSS, así como de diversas direcciones de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Este equipo, denominado “Grupo de Primer Nivel de Atención” sesionó de manera semanal durante ocho meses, estableció las bases de lo que representa el Modelo de Atención de la Cuarta Transformación: “Atención Primaria de la Salud Integral e Integrado México (APS-I Mx)”. Durante estas sesiones, la experiencia, el conocimiento y, sobre todo, el compromiso de los funcionarios puso de manifiesto la necesidad de retomar la construcción de la Salud desde abajo, atendiendo a quienes durante sexenios se dejaron desprovistos de las condiciones mínimas de bienestar al descuidar la preservación de la Salud. El mensaje fue claro y contundente, “no se puede continuar con un enfoque en la enfermedad, en donde la atención especializada consume recursos y no brinda soluciones”. El nuevo modelo considera el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención con un enfoque directo en la Atención Primaria a la Salud, donde la estructura de las Redes Integradas de Servicios de Salud encontrará, con la reestructuración de las Jurisdicciones Sanitarias al convertirlas en Distritos de Salud, un ente coordinador de acciones en su territorio de responsabilidad, que garantizará la atención eficiente y continua de la población a su cargo. Todo esto, con la garantía de atención médica y medicamentos gratuitos, de la necesidad de fortalecer las actividades de acción comunitaria para mejorar las condiciones de salud de las personas, las familias y las comunidades.

: Sirva el presente para agradecer el trabajo y sobre todo el compromiso de los integrantes de este Grupo de Primer Nivel de Atención: SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD Dra. Asa Ebba Christina Laurell Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud Dr. Alejandro Manuel Vargas García Director General Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES) Dra. Elsa Ladrón de Guevara Directora General de Evaluación del Desempeño (DGED) Mtro. Luis Martínez Liévano Director de Nuevos Modelos (DGPLADES) Ing. Tzaraii Itzel Pérez Islas Subdirectora de Análisis de Oferta y Demanda para la Integración de Redes Coordinación Distritos de Salud (DGPLADES) Ing. David Felipe Mares Silva Subdirector de Evaluación y Gestión de Redes Coordinación de Redes Integradas de Servicios de Salud (DGPLADES) Mtra. Claudia Leija Hernández Directora de enfermería y Coordinadora de la Comisión Permanente de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud Mtro. Ricardo Octavio Morales Carmona Director de Educación de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Dr. Ruy López Ridaura Director General del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades Dr. Víctor Eduardo Villalobos Daniel Coordinador Técnico de Ciencias de la Implementación

INTRODUCCIÓN

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL E INTEGRADA Y

NOCIONES ANALÍTICAS

Este documento tiene por finalidad presentar el modelo de atención adoptado por la Secretaría de Salud (SS) del gobierno de la Cuarta Transformación – Atención Primaria de Salud Integral e Integrada para México (APS-I Mx)- desglosando sus diferentes vertientes. Es importante señalar que la APS-I Mx abarca el conjunto de las acciones de atención a la salud que van desde aquellas instrumentadas en el territorio, pasan por el Primer Nivel de Atención (PNA) y llegan a los servicios de creciente complejidad, sean estos ambulatorios u hospitalarios. Este texto pone el énfasis en la propuesta metodológica - operativa que permite llevar adelante la reorganización e implantación concreta del nuevo modelo en los Servicios Estatales de Salud (SESA), que se van adhiriendo al Acuerdo de Federalización de los servicios de salud. La APS-I Mx tiene todas las características para garantizar el derecho a la protección de la salud que ha sido sistemáticamente negado durante las últimas décadas a pesar de ser un derecho inscrito en el artículo cuarto constitucional desde 1983. Garantizar este derecho es el gran compromiso en salud de la Cuarta Transformación plasmado en el programa prioritario de la presidencia Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos. Esto es porque la APS-I Mx permite transformar los servicios de salud a nivel nacional y transitar hacia el acceso universal y efectivo con equidad, dignidad, calidad y eficiencia a la atención a la salud, teniendo como principios la participación comunitaria, la intersectorialidad, los actores comunitarios en salud y las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). El modelo de APS-I Mx incluye todos los niveles de atención del sistema de salud, y contempla la promoción de la salud, la prevención, la curación, la rehabilitación y la atención paliativa. Esto es, no se restringe a la atención en el primer nivel sino incluye a las RISS que permiten a las personas acceder al nivel de complejidad de servicios, ambulatorios o hospitalarios, que requieren para la atención de su padecimiento. Las acciones conducentes al establecimiento exitoso de la APS-I Mx empiezan por el fortalecimiento del PNA para que resuelva efectivamente el 75 a 80% de los problemas de salud de la población; propósito declarado pero lejano de ser alcanzado en la realidad de nuestro país. Desde aquí se pretende fincar las bases para llegar a este carácter resolutivo desde el primer nivel.

Esta concepción difiere de la neoliberal en varios aspectos. El primero es que no considera a la salud y los servicios de salud como una mercancía sino como un derecho de toda población. Esto implica que no sólo es una política asistencial para los pobres, sino que se desarrolla progresivamente hacia la universalidad y equidad en el acceso a los servicios requeridos y en las condiciones de salud. La equidad y universalidad implican, en esta política de salud, eliminar la segmentación y fragmentación del sistema público de salud yendo hacia la constitución de un sistema único, universal, público, solidario y gratuito. Esto contrasta con la idea del aseguramiento como la base desde la cual se lograría la universalidad a través del mercado y la competencia, como se sostiene la concepción neoliberal en el área de la salud. Otra característica distintiva de esta nueva concepción, es que objeta el que las instituciones de salud son similares a cualquier empresa, y que las mismas reglas gerenciales pueden aplicarse en su gestión. La administración de una institución de salud, y más aún de un sistema de salud, va más allá de la simple aplicación de técnicas de gestión ya que se construye para realizar los objetivos y corresponder a su complejidad. El quehacer sustantivo de una institución pública de salud es promover, proteger y mejorar las condiciones de salud de la población bajo su responsabilidad. Esta tarea concierne a seres humanos y por ello debe respetar la complejidad, la dignidad e integridad para revertir la deshumanización creciente de la práctica médica. Las instituciones de salud en sí mismas son altamente complejas y comprenden distintos procesos. Estos procesos de la medicina han desarrollado una sofisticación científica notable en múltiples campos que abarcan tanto la ciencia básica como la aplicada. De aquí se desprenden dos vertientes contradictorias que hoy la caracterizan, la primera, donde las prácticas profesionales – la médica, de enfermería, de psicología clínica, entre otras — están profundamente medicalizadas y se desarrollan bajo el paradigma del “Modelo Médico Hegemónico” (Menéndez, 1988). La segunda vertiente, es que la medicina se ha convertido en un campo amplio y diversificado de generación de ganancias. Ejemplos de ello son la industria farmacéutica, de equipo médico, de aseguramiento, entre otras. Estas a su vez han profundizado la medicalización y causado un nuevo conjunto de patologías, los padecimientos iatrogénicos.

: Las instituciones de salud tienen además lo que se ha llamado una materialidad institucional compleja (García Linera, 2013). Esta noción hace referencia a que las instituciones contienen prácticas, reglas, rutinas, burocracias, presupuestos, etcétera; algunas garantizan su funcionamiento y otras lo dificultan. En el caso mexicano, entre estos se erigen como obstáculos serios la corrupción extendida y un largo proceso de abandono; ausencia de planeación estratégica y profesionalismo; así como la falta creciente de financiamiento del sistema público. El reto hoy no es aplicar desde fuera y desde arriba modelos internamente coherentes pero que ignoran la realidad. El desafío es desentrañar las dificultades concretas para avanzar en el cumplimiento del compromiso de proporcionar Atención Médica y Medicamentos Gratuitos a todos los mexicanos. Se empezará por los mexicanos que carecen de seguridad social laboral y que habitan en las zonas más pobres. La propuesta es ir desde abajo hacia arriba y de la periferia hacia el centro. Es indispensable disponer de los instrumentos para poder hacer una planeación estratégica y operativa por lo menos para el período 2020 - 2024. Sobre ello versa este texto.

:

CONTEXTO

HISTÓRICO

LAS REFORMAS NEOLIBERALES EN SALUD

La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos garantiza el derecho a la protección de la salud en su artículo cuarto. Este derecho, con carácter de derecho social y garantía individual, se aprobó en 1983 con el propósito de que todas las mexicanas y mexicanos tuvieran acceso a los servicios de salud en sus vertientes de educación para la salud, promoción de la salud, prevención de enfermedades, detección y tratamiento de enfermedades y rehabilitación. El artículo citado establece que el Estado debe garantizar la protección, respeto, promoción y garantía de la salud mediante el Sistema Nacional de Salud (SNS) que incluye a los sectores público, privado y social. Posteriormente, en 2011, se reformó el artículo primero constitucional sobre los derechos humanos entre los cuales está incluido el derecho a la salud. El mandato de garantizar el derecho a la protección de la salud se refiere específicamente a los servicios de salud que, en el ordenamiento de la Administración Pública federal, corresponde a la Secretaría de Salud (SS) que ejerce la rectoría, regulación, planificación y coordinación del SNS. El sector público de salud se compone, por un lado, de la SS y los Servicios Estatales de Salud (SESA) y, por el otro de los servicios médicos o de salud de los institutos de seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, ISSFAM). Es un sistema descentralizado, segmentado y fragmentado que se fundamenta en dos diferentes artículos constitucionales (4º y 123 º apartados A y B) con sus correspondientes leyes reglamentarias.

LA DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA PÚBLICO PARA LA

POBLACIÓN SIN SEGURIDAD SOCIAL LABORAL

Como parte de la reforma del sistema público de salud, que tuvo como primer paso la introducción del derecho a la protección de la salud tuvo su inició en 1984 un proceso de descentralización. Así, formó parte de la descentralización de la vida nacional bajo el argumento de acercar las instituciones a los lugares donde se presentan los problemas. Cabe señalar que la descentralización forma parte de la agenda neoliberal y en su extremo se descentralizan las actividades del Estado al sector privado. En concreto, la descentralización en salud consistió en transferir a los “Servicios Coordinados de Salud Pública” a los estados y convertirlos en Organismos

expresa explícitamente en la reforma del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en 2007. Este modelo neoclásico-neoliberal plantea la separación entre las funciones de regulación, financiamiento, administración del financiamiento/compra de servicios y la prestación de servicios de salud. Estas dos últimas funciones serían ejercidas por agentes públicos y privados según el principio de libre elección de la persona. Es decir, se asentaron las bases para abrir un mercado de salud blindado por el financiamiento público mientras que se restringe el papel del Estado a la regulación del sistema y a la prestación de servicios de salud pública o de la comunidad. Lo anterior se basa en la idea de que la vía de acceso a los servicios de salud debiera ser el aseguramiento, y que equipara “cobertura” a tener un seguro sea este público o privado. Es la definición de las encuestas del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). En consecuencia, derivado de la definición del CONEVAL, se entiende por cobertura “universal” que toda la población esté asegurada y no que las personas tengan acceso a los servicios de salud que necesitan. En particular, el SPSS no garantiza el acceso universal y oportuno a los servicios de salud requeridos para la población que carece de seguridad social laboral.

LIMITACIONES DE SNPSS PARA GARANTIZAR EL ACCESO

EFECTIVO A LOS SERVICIOS DE SALUD

Hoy se constatan varias limitaciones del modelo del SNPSS. No se ha logrado la cobertura universal del aseguramiento dado que unos 20 millones de mexicanos no cuentan con un seguro (CONEVAL, 2019, p. 5). El paquete de servicios del SP – el llamado CAUSES y los padecimientos de gasto catastrófico reconocidos— es restringido y sólo corresponde a un 20% de los servicios de los derechohabientes de los institutos de seguridad social laboral. En consecuencia, los afiliados al SP siguen teniendo un alto gasto de bolsillo, cercano al 45%, ya que se ven obligados a pagar los servicios excluidos del SP para acceder a los servicios que requieren, además de que el acceso a los padecimientos reconocidos involucra trámites burocráticos engorrosos. A pesar del propósito de promover el crecimiento de prestadores privados de servicios médicos, los principales prestadores de servicios a los afiliados del SP

: son los SESA y los servicios de alta complejidad de la SS, lo que significa que siguen siendo del sector público. Sin embargo, las instituciones públicas no han incrementado su infraestructura física, ni mantenido la infraestructura existente y tampoco han contratado los recursos humanos necesarios, a pesar del crecimiento de la población. Por lo tanto, los afiliados al SP no tienen acceso a una atención oportuna y de calidad (CONEVAL, 2014). También los llamados servicios a la comunidad o de salud pública se han deteriorado o desarticulado. Esto repercute negativamente en las acciones de mayor impacto en la salud poblacional (Knaul et al, 2012). En cuanto al financiamiento de los servicios de salud, el Fideicomiso de Protección Social en Salud no ha aplicado sus recursos en una ampliación significativa de los padecimientos o intervenciones reconocidas como de gasto catastrófico, o ha introducido límites de edad para que ser atendidas gratuitamente. Tampoco se ha fortalecido suficientemente la infraestructura de salud y, en cambio, ha acumulado reservas cuyo destino es poco transparente.

“ INTERCAMBIO DE SERVICIOS ” EN SUSTITUCIÓN DE UN

SISTEMA PÚBLICO UNIVERSAL

El propósito de integrar los servicios de salud del sector público, los de la SS – SESA’s con los de la seguridad social laboral mediante el esquema de intercambio de servicios, no ha tenido éxito entre estas instituciones. La razón principal de esta falta de éxito es que todas estas instituciones están sobrecargadas por la creciente demanda y por la poca expansión de sus servicios. Asociado a lo anterior, se plantea la premisa del modelo respecto a que creciera el sector privado prestador de servicios médicos o administrador de fondos - comprador de servicios que aún no se ha concretado. De tal manera, la prestación privada de servicios amparada por el SP es muy baja, con excepción de algunos servicios específicos. El sector privado asegurador, las Instituciones de Seguros Especializados en Salud (ISES), que se ocuparían de la administración del financiamiento y compra de servicios, es mínimo a pesar de los cambios legales favorables realizados en la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF) en 2015.