Análisis del dolor (ALICIAS), Resúmenes de Semiología

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SEMIOLOGÍA

Era 1

Apunte 2021^ Nieva, Lautaro Rafael

Introducción, HC e HCOP. 1

Introducción, historia clínica e HCOP.

Registro completo de la información obtenida a través de: 1) Interrogatorio, 2) Examen físico y 3) Estudios complementarios. — Se realiza en el paciente INTERNADO por su larga duración. — Cumple una función asistencial, de investigación, legal y de auditoría. — Es el arma básica del trabajo del médico ¿Qué tipo de documento es? ✓ Humano. ✓ Médico. ✓ Científico. Semiotecnia: técnica para obtener signos (el médico busca a través del tacto, oído, vista, olfato). Semiología: es el estudio de los síntomas y signos como manifestación de enfermedad. Clínica propedéutica: enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos y los síntomas para llegar a un diagnóstico. Síntoma: es lo manifestado por el paciente, lo que él siente. Es un dato subjetivo. Ej: prurito – dolor – disnea – tos – dolor en el pecho – náuseas – sensación febril. Signo: es lo que puede ser observado, palpado o auscultado por el médico. Es un dato objetivo. Ej: fiebre – lesiones – edemas. Síndrome: conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas etiologías. Ej: Síndrome febril. Sd. nefrótico.

Objetivo:

A partir de los datos recabados por el interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO.

Problema: es todo aquello que requiere atención por parte del Médico.

Es una queja, observación o circunstancia percibida por el médico o el paciente y que afecta la capacidad funcional del individuo. Un problema puede ser un diagnóstico, pero también un síntoma, una situación laboral, etc.

Motivos de consulta:

✓ Docente. ✓ Legal. ✓ Económico. ¿Qué CARACTERÍSTICAS tiene?

1. Obligatorio.
2. Individual.
3. Confidencial (cuando no involucre la salud de terceros).
4. Divulgación solo la necesaria.
5. Secreto profesional.
   6. Información verdadera, clara, completa y discutida con el paciente.
   7. Objetivo (medible) y veraz (verdadero).
   8. Clara y coherente.
   9. Legibilidad (no abreviaciones, firma y sello).
   10. Integridad y estructura interna.

Introducción, HC e HCOP. 3 A continuación, un ejemplo de historia clínica:

Identificación

N° de HC: en las historias clínica que son codificadas. Nombre y apellido: debe ser EXACTO. Sexo: hay enfermedades que afecta solo hombres o solo mujeres. En casos de cambio de sexo hay que poner como se perciba la persona en un apartado aparte que diga “sexo percibido”. — Mujeres: hincapié menarca, embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención y violencia familiar, así como en las enfermedades más frecuentes en este sexo (por ej. cáncer de mamas, osteoporosis). — Hombre: iniciación sexual, cuidados higiénicos, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el hombre. Raza: influye en patologías (Ej: carcinoma de cuello uterino es más agresivo en la raza negra). Fecha de nacimiento: para calcular la edad. Edad: por la frecuencia de enfermedades en diferentes grupos etarios. En el caso de los niños, el interrogatorio se realiza a los padres. Estado civil: hay problemas que son inherentes a su estado civil (Ej: angustia y depresión por divorcios, soledad en solteros). Los viudos mueren antes. Nacionalidad: por enfermedades endémicas. Ejemplo: talasemia (Cuenca del Mediterráneo), Amiloidosis Familiar (portugueses). DNI: Ocupación: orientación sobre la etiología. Ejemplo: agricultores (enfermedades parasitarias, micóticas, intoxicaciones por pesticidas). Residencia actual: claramente especificada en caso de que haya que buscar al paciente. Residencia pasada: sitios dentro y fuera del país, en los que el paciente haya vivido. Religión: está acompañada por pautas culturales, costumbres que son muy importantes para el individuo. Ejemplo: Testigos de Jehová (no admiten transfusiones). Obra social: N° de teléfono de referencia: Nombre y apellido de un familiar de referencia y su número de teléfono: en caso de que haya que llamarlo. Modelo de Historia Clínica N° de HC: Fecha de internación: ANAMNESIS IDENTIFICACIÓN Nombre y apellido: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Estado civil: Nacionalidad DNI: Ocupación: Escolaridad: Residencia actual: Residencias anteriores: MOTIVO DE CONSULTA: “una buena anamnesis da la mitad del diagnóstico” ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL Fecha y modo de comienzo del primer síntoma, analizado exhaustivamente y relatado en forma cronológica, interrelacionando con los siguientes síntomas. Describir modificaciones medicamentosas y/o quirúrgicas. Descripción semiológica de cada uno de los síntomas.

Introducción, HC e HCOP.

Codificación del paciente acorde OMS:

Se usa en casos que no se puede referirse al paciente por su nombre y apellido. Se realiza de la siguiente manera: — Sexo: M o F. — Nombre: 2 primeras letras. — Apellido: 2 primeras letras del primer apellido. — Fecha de nacimiento: día, mes y año (2 números por cada). — Ejemplo: “MESHE281000” → Esteban Hernández De la Luz, sexo masculino, nacido el 28 de octubre del año 2000.

Motivo de consulta

Es el RAZÓN PRINCIPAL (síntoma o signo) por la que el paciente viene a la consulta. — Es el título de la historia clínica. — Debe ser breve, conciso, enunciativo y no explicativo.  Se anota como lo diga el paciente, pero en término médico. — Ejemplos: si el paciente refiere ‘’colitis’’ lo que hay que anotar es ‘’diarrea’’. Si el paciente refiere puntada del estómago, lo que hay que anotar es ‘’cólicos’’.  Consignar el motivo de consulta con su CRONOLOGÍA: — Ejemplos: “Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución” indica un proceso respiratorio agudo. “Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de evolución” orienta hacia una enfermedad articular crónica.  El motivo de consulta también puede ser: — Derivado por el médico u hospital…. para el diagnóstico y tratamiento. — Derivado para cirugía de…… o para realizar un procedimiento diagnóstico (ej: endoscopía, toma de biopsia).

Antecedentes de enfermedad actual

Es RELATO CRONOLÓGICO del MOTIVO DE CONSULTA (si el título es dolor torácico, no se puede hablar de diarrea principalmente, se debe hablar sobre el título).  Fecha y modo de comienzo del primer síntoma, analizado exhaustivamente y relatado en forma cronológica, interrelacionando con los siguientes síntomas.  Describir modificaciones medicamentosas y/o quirúrgicas.  Descripción semiológica de cada uno de los síntomas.

Preguntas que habitualmente se formulan:

— ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? — ¿Cómo comenzó la enfermedad? — ¿Cómo evolucionaron los síntomas? — ¿Es la primera vez que se presentan? — ¿Tuvo algo parecido antes? — ¿A qué atribuye su enfermedad? — ¿Qué precedió al estado de la enfermedad? — ¿Realizó alguna consulta médica? — ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? — ¿Qué diagnósticos se le realizaron? — ¿Qué tratamiento recibió? — ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Análisis del dolor (ALICIAS):

— Antigüedad. — Localización. — Irradiación. — Características.

Introducción, HC e HCOP.

IPA / ÍNDICE PAQUETES AÑO (fórmula):

Familiograma:

Representación gráfica a través de un instrumento que registra información sobre una familia de por lo menos tres generaciones. Se basa en la construcción de FIGURAS (SIMBOLOS) que representan personas y LINEAS que describen sus relaciones. N° CIGARRILLOS/DÍA x N° AÑOS FUMANDO 20

= IPA.

Luego de los 20 paquetes / año (IPA), ↑ mucho la probabilidad de padecer EPOC o cáncer de pulmón.

Introducción, HC e HCOP. 7 El examen físico comienza cuando entra el paciente al consultorio.

Pasos del examen físico:

1. Inspección.
2. Palpación.
3. Percusión.
4. Auscultación.

Se evalúa:

1. Signos vitales.
2. Somatometría.
3. Impresión general.
4. Piel y faneras.
5. Tejido celular subcutáneo.
6. Sistema linfoganglionar.
7. Sistema venoso superficial.
8. Cabeza
9. Cuello
10. Tórax.
11. Aparato respiratorio.
12. Mamas.
13. Aparato cardiovascular.
14. Sistema vascular periférico.
15. Abdomen – aparato digestivo.
16. Aparato genital.
17. Sistema nervioso.
18. Locomotor.

Maletín semiológico o instrumental:

✓ Tensiómetro. ✓ Estetoscopio. ✓ Termómetro. ✓ Bajalenguas. ✓ Otoscopio. ✓ Oftalmoscopio. ✓ Linterna. ✓ Martillo de reflejos. ✓ Agujas/algodón.  DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO.  EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

• Laboratorio.
• Radiografía de tórax.
• Electrocardiograma.  DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO.  DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.  TRATAMIENTO.  DIAGNÓSTICO FINAL. Estos temas serán desarrollados en los diferentes prácticos y teóricos.

Introducción, HC e HCOP. 9

3. El plan inicial: es la estrategia de manejo diseñada por el médico de familia para cada problema identificado en la primera consulta. Sus partes son: a) Dx: recolección de mayor información Diagnóstica. b) Mx: recolección de datos para el Monitoreo de variables clínicas. c) Tx: registro de los Tratamientos que se están administrando para el problema en cuestión. d) Ex: breve descripción de la información Educativa dada al paciente acerca de su enfermedad, su manejo y su pronóstico, necesaria para su comprensión y adherencia al tratamiento.
4. Las notas de evolución: se dividen en cuatro secciones: — S (información Subjetiva) registra los cambios en los síntomas del paciente o la falta de los cambios esperados. — O (información Objetiva) registra los cambios en los signos del paciente y los resultados de exámenes complementarios realizados para aclarar el problema. — E (Evaluación) en función de la evidencia registrada en las dos secciones previas. — P (Planes de seguimiento) se estructuran como los planes iniciales con sus cuatro secciones. ARTICULO 15. — Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se debe asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere; f) En el caso de las historias clínicas odontológicas, éstas deben contener registros odontológicos que permitan la identificación del paciente;

Introducción, HC e HCOP. g) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas. Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e), f) y g) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. Para el caso del inciso f) debe confeccionarse el registro odontológico, integrante de la historia clínica, en el que se deben individualizar las piezas dentales del paciente en forma estandarizada, según el sistema dígito dos o binario, conforme al sistema de marcación y colores que establezca la reglamentación.

Dolor y facies. 12 1) Transducción

’’’Transducción’ de una información externa (mecánica, térmica o química) en un impulso eléctrico o nervioso’’.

De esta etapa se encargan los receptores del dolor (mecanorreceptores, termorreceptores y nociceptores P/D). El trabajo en conjunto de los tres será el que producirá el impulso eléctrico doloroso.

Nociceptores P/D:

Son las terminaciones libres periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias, y tienen ciertas características:

• Capacidad de diferenciación entre estímulos inocuos y estímulos nocivos.
• Son capaces de activarse frente a estímulos de una determinada intensidad.
• Ante estímulos de baja intensidad no responden o responden irregularmente.
• Los nociceptores no suelen adaptarse al estímulo. Por ejemplo, si una persona se hinca con una aguja, la percepción de dolor no desaparecerá hasta que la persona retire la mano.
• Se pueden sensibilizar, es decir disminuye el umbral de dolor (hiperalgesia) a medida que el estímulo persiste. Ejemplo: una persona se inca con una aguja y no retira la mano, el dolor será cada vez mayor con el objetivo de que retire la mano.

Tipos de nociceptores:

1. Cutáneos.
2. Musculares-articulares.
3. Viscerales.

Propiedades FUNDAMENTALES de los nociceptores:

✓ Un alto umbral a la estimulación cutánea, se activan sólo a estímulos nocivos intensos. ✓ Capacidad para codificar de forma precisa la mayor o menor intensidad de los estímulos nocivos. ✓ Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo.

Clasificación del nociceptor de acuerdo al tipo de fibra que lo forma:

Receptores A δ (A Delta):

• Mielinizadas y transmiten el impulso “a saltos” con mayor velocidad de conducción.
• Las estructuras que inervan provienen del mesodermo (somitas).
• Durante el desarrollo embrionario cada segmento arrastra consigo su inervación original. Las somitas son bloques de mesodermo constituidos por un dermatoma (dermis), un miotoma (músculos) y un esclerotoma (huesos y articulaciones). Todas estas estructuras provienen de las somitas así que tendrán la misma inervación (Aδ).

Receptores C:

• No mielinizadas y el impulso nervioso se transmite de manera continua a lo largo del axón.
• Las estructuras que inervan provienen del endodermo (vísceras). Fibras A δ Fibras C Mielina. Si. No. Grosor. ++ + Velocidad de conducción. 120m/seg. 1m/seg. Reacción refleja. Contracción muscular fásica. Contracción muscular tónica. Valor biológico del reflejo. Evitar lesión celular. Promover mejoría. Efecto dosis mínima opiáceo. Ninguna. Desaparece dolor y contracción. Tipo de dolor. Rápido punzante o primer dolor. Lento tisular o segundo dolor. Estructuras que inerva. Dermis, músculos, fascias, huesos, articulaciones, hoja parietal de las serosas. Cápsula de vísceras y vasos sanguíneos. Epidermis = ectodermo. Dermis = mesodermo. Hipodermis = mesodermo.

Dolor y facies. 13

Nociceptores cutáneos (3 tipos):

Nociceptores tipo A Nociceptores tipo C Nociceptores silentes o dormidos Responden a un dolor agudo (pinchazo, pellizco, penetración de objetos punzantes). Su actividad evoca una sensación de tipo ardor. Se vuelven activos durante la inflamación. Pueden activarse con una frecuencia de descarga mayor. Su respuesta está Influenciada por la fatiga y la sensibilización. Se despolarizan ante estímulos que normalmente no producen dolor Ej: al mover una articulación inflamada Presenta mayor respuesta al estímulo repetitivo. Este fenómeno puede contribuir a la hiperalgesia.

Dolor visceral:

El tipo de estímulo que despolariza el receptor varía de acuerdo al órgano en que se encuentra, por ejemplo:

→ En el corazón es el estímulo químico:

• Ya que, si hay un infarto, se destruye la pared celular, se liberan troponinas, tropomiosinas, miosinas, mitocondrias, lisosomas, etc.
• Estos generarán radicales libres que estimularán la terminal nerviosa.

→ En el pulmón es la vasoconstricción, la congestión y el edema:

• En las neumonías se percibe como un dolor raro, que al tocar la pleura se convierte en un dolor en puntada.

→ En las vías respiratorias es el estímulo mecánico y químico:

• Cuando se tiene esputo en la garganta es un estímulo mecánico.
• Y por ejemplo aspirar lavandina con detergente es un estímulo químico.

→ En las vías biliares es la distensión y la contracción:

• Son órganos huecos que solo saben contraerse, y en caso que no lo puedan hacer ya que hay algo que los distiende, se va a producir un dolor ‘’cólico’’.

→ En el tracto genito-urinario es la tracción, la distensión y la irritación:

• Al igual que las vías biliares, el tracto genito-urinario son órganos huecos que solo saben contraerse, y en caso que no lo puedan hacer ya que hay algo que los distiende, se va a producir un dolor ‘’cólico’’.

Caso clínico:

Un paciente de 49 años, tabaquista, con antecedentes de hernia hiatal y gastritis, consulta en el departamento de urgencias por dolor precordial de una hora de duración, urente, irradiado al cuello y acompañado de náuseas. En el examen físico se encuentra pálido, con una tensión arterial de 130/80 mm Hg, FC: 90 latidos por minuto; FR: 22 por minuto; auscultación cardíaca y pulmonar normales, sin otros hallazgos significativos.

¿Qué síntomas y signos encuentras en este caso?

→ Síntomas: dolor precordial, irradiado al cuello y náuseas.

→ Signos: palidez, TA, FR, auscultación cardíaca y pulmonar.

→ Enfermedad: hernia hiatal y gastritis.

¿Qué órganos podrían estar afectados? ¿Qué tipo de estímulo estaría generando el dolor?

→ Estómago: distensión y contracción.

Proceso de transducción:

Los estímulos provocan 2 tipos de procesos de transducción:

1) Activación: desencadena la estimulación del receptor y la generación de un potencial de acción.

2) Modificación: que puede producirse en dos sentidos:

→ Disminuyendo del umbral de excitación y aumento el N° de receptores (esto se llama regulación hacia arriba o supra-regulación). → Aumentando el umbral de excitación y disminuyendo el N° de receptores (proceso llamado regulación hacia abajo o infra-regulación).

Dolor y facies. 15

→ Indirectas:

✓ Vía polisináptica de la columna dorsal. ✓ Espino cervicotalámica. ✓ Espino braquial. 3) Modulación Ocurre en el SNC, esta mediado por neurotransmisores que disminuyen la intensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas).

A nivel de la médula:

→ Sustancia P: actúa sobre el receptor NK1, y su bloqueo disminuye en un 50% la hiperalgesia. ↓ del dolor.

→ Glutamato: responsable en el desarrollo y mantenimiento de la hiperalgesia. ↑ del dolor.

A nivel supramedular:

→ Sistema descendente INHIBIDOR del dolor:

Se puede activar por estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor.

→ Sistema descendente FACILITADOR del dolor.

Es conveniente que el dolor es una experiencia adaptada a las circunstancias, por ejemplo, una herida

sufrida durante el fragor de una batalla guerrera despierta menos dolor inmediato que otra herida de igual magnitud en un ambiente calmo. 4) Percepción

‘’Ocurre una respuesta emotiva al dolor’’.

• Ocurre en la corteza cerebral.
• Es una experiencia subjetiva: lo que el paciente percibe.
• Depende de la interpretación del paciente.
• También influye el nivel de ansiedad y depresión.
• Si el dolor sigue la vía normal del dolor → Nociceptivo (somático o visceral).
• Si el dolor ocurre por un daño en la vía normal de dolor → Neuropático (periférico o central).
• Si el dolor ocurre por una interpretación psicológica → Somatomorfo o psicógeno.

Caso clínico:

Una paciente de 35 años consulta por presentar episodios recientes de disnea, dolor torácico y sudoración acompañados de sensación de muerte inminente. Estos episodios son de aparición brusca, tienen una duración de 10 a 30 minutos y se han presentado en al menos cuatro oportunidades en el último mes. Al indagar sobre aspectos de su vida de relación, refiere sentir excesiva Clasificación del dolor según: Tiempo de evolución Agudo (< 1 mes) Crónico (> 1 mes) Fisiología Nociceptivo Somático Visceral Neuropático Central Periférico Psicógeno Procedencia Periférico Somático Visceral Central Psicógeno Origen Superficial Intermedio Profundo Intensidad Leve Moderado Grave

Dolor y facies. 16 presión en su trabajo con temor al despido en los últimos meses, lo que ha generado a su vez conflictos con su pareja. No tiene otros antecedentes de importancia y su examen físico y electrocardiograma son normales.

¿Cuáles son los síntomas de este paciente?

→ Síntomas: disnea, dolor torácico, sudoración y sensación de muerte inminente.

→ Signos: examen físico y ECG normal.

→ Clasificación del dolor: agudo, psicogénico, central.

_1) Dolor agudo y crónico

2. Dolor somático y visceral_ Somático Visceral Conducción Fibras A, rápidas. Fibras C, lentas. Características del dolor Agudo y punzante. Comienzo y finalización rápidos. Urente, vago y tardío. Límites del dolor Bien localizado. Preciso. Mal localizado. Impreciso. Localización de receptores Piel, músculos, tejido conectivo, huesos, articulaciones, hoja parietal de las serosas, meninges. Cápsula de las vísceras y vasos sanguíneos. Mecanismos generadores Traumatismos, temperaturas extremas, inflamación. Distensión, isquemia e inflamación. Ejemplos de enfermedades Ataque de gota, herida de pierna, peritonitis aguda. Espasmos violentos, inflamación, isquemia, irritación mecánica de la pared vascular, cólico uterino, cólico biliar.

Dolor somático:

Intervienen los mecanorreceptores, termonociceptores, nociceptores polimodales (responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos) y los nociceptores silentes.

Dolor visceral:

Muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen cuando se las aplica a vísceras o directamente no los percibe (como se observa en biopsias endoscópicas). Pero sí hay ciertos estímulos que despiertan dolor visceral:

1) Distensión: Incluso la destrucción avanzada del pulmón, el hígado o el riñón por neoplasias no despierta

dolor hasta que resultan alcanzadas las cápsulas ricamente inervadas y son distendidas. Este estímulo alogénico es la base del dolor cólico. Existen excepciones como el mesenterio y el trígono vesical. Dolor agudo Dolor crónico Inicio. Repentino y ligado a un accidente específico. Paulatino y es difícil diagnosticar la causa. Presentación. Brusco, puede irradiar, transitorio. Componente emocional, no bien localizado, persistente (al menos 6 meses). Función. Protectora. No tiene. Signos y síntomas. ↑FC, Hipertensión, sudoración, palidez (Activación del simpático). Respuesta fisiológica a menudo ausente. Componente psicológico. No importante. Determinante. Duración de la analgesia. Hasta que pase la causa. Todo el tiempo posible. Tratamiento: dosis y vía. Estándar y parenteral. Individualizada y oral (suele ser refractario a los tratamientos). Dependencia y tolerancia. Rara. Frecuente. Ejemplos. Esguinces, fracturas, extracciones dentales, postoperatorios. Cáncer, dolores lumbares, artritis, tortícolis. Si el paciente refiere sudor, es síntoma. Si se constata el aumento de la secreción de sudor con los dedos, es una hidrósis y es un signo.