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ANALISIS DE HISTORIA CLINICA
La historia clínica tiene 4 partes: I.- ANAMNESIS. II.- EXAMEN CLINICO. III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO. IV.- PLAN DE TRABAJO.
I.-ANAMNESIS o INTERROGATORIO.-
Es la entrevista que se le hace al paciente, puede ser DIRECTA cuando se le entrevista directamente al paciente o puede ser INDIRECTA cuando se entrevista a la familia o a la persona que nos puede dar información sobre el paciente. La anamnesis consta de 3 partes: 1.- FILIACION O DATOS DE FILIACION O DATOS PERSONALES.- 2.-ENFERMEDAD ACTUAL.- 3.- LOS ANTECEDENTES.-
1.- DATOS DE FILIACION:
De la misma manera, como una secretaria toma datos a una persona para afiliar a un club, el medico también toma datos personales, como el nombre, edad, sexo, raza, ocupación, etc. Datos mínimos e importantes que tienen que estar registrados en la historia clínica. ¿Porque es importante los datos de filiación? Primero, porque nos sirve de registro mínimo del paciente. Segundo, es importante porque cada dato de la filiación, nos puede servir para encontrar el diagnostico, como veremos enseguida.
1.- DATOS DE FILIACION:
NOMBRE.-
Hay apellidos de diferentes orígenes. Por ejemplo Nakasaki Hakamura nos puede hacer pensar en la vasculitis de Takayasu, o en la vasculitis de kawasaki. Si un paciente apellidado, Saunders, Moschcowitz o Smith tiene una ileitis regional, quizá no tenga tuberculosis intestinal , sino más bien tenga la enfermedad de Crohn aunque el cuadro clínico sean iguales. Si este paciente se apellidara Quispe Tupacyupanqui pensaría en tuberculosis y no en enfermedad de Crohn. Por otra parte por el apellido de un paciente podríamos presumir, de donde procede un paciente, por ejemplo los Tupacyupanqui, los Mamani quizá procedan del Cusco, Ayacucho, etc. EDAD.- Las enfermedades tienen sus grupos etareos. Hay enfermedades propias del neonato, propias de la infancia, de los adolescentes, la juventud, la adultez y de los ancianos. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: En la infancia predominan las enfermedades congénitas, las infectocontagiosas como los resfríos comunes, bronquitis, bronquiolitis, faringoamigdalitis, otitis, gastroenterocolitis, eruptivas como la varicela, las alergias, el síndrome de obstrucción bronquial agudo, el asma, parasitosis. Apendicitis aguda. ENFERMEDADES DEL ADOLESCENTE O DEL ADULTO JOVEN.- Asma, tuberculosis, gastroenterocolitis aguda, gastritis, infecciones respiratorias altas. Apendicitis aguda. VIH
RAZA.- Hay enfermedades que predominan en ciertas razas. Por ejemplo las vasculitis de Takayasu y kawasaki son frecuentes en raza japonesa. En los judíos Askenazí, predominan las enfermedades relacionadas con el metabolismo de los lípidos conjugados entre las cuales tenemos las enfermedades de Tay-Sachs, Gaucher, Niemann-Pick. La corea de Huntington, Fibrosis Quística o Mucoviscidosis es más frecuente en la raza blanca. La enfermedad de Crohn es más común en personas de ascendencia judía del norte de Europa, anglosajona que en el resto de la población. Las personas de raza negra tienen más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, así como HTA. Los negros también tienen tendencia a sufrir de anemia falciforme. OCUPACION.- Hay enfermedades ocupacionales tales como: Enfermedades ocupacionales producidas por agentes químicos. Ejemplos: Partículas, Polvo, Gases, Neblinas, Vapor, Humos, etc. Que pueden producir o estar relacionado con neumoconiosis, fibrosis pulmonar, asma, alergias. Enfermedades ocupacionales producidas por agentes físicos. Ejemplos: Ruido, Vibración, Temperatura, Radiaciones, etc. Que causa sordera, quemaduras, neoplasias respectivamente. Enfermedades ocupacionales producidas por agentes biológicos. Ejemplos: Virus, bacterias, hongos, parásitos, etc. Por ejemplo gastroenterocolitis en vendedores ambulantes, COVID en personal de salud. Enfermedades ocupacionales de la piel, como dermatitis de contacto, tal como sufren las cosmetólogas. Los agricultores que fumigas con insecticidas pueden sufrir de anemia aplasica.
Enfermedades ocupacionales causadas por agentes carcinógenos. Tal como sufren de mesotelioma los que trabajan con asbesto. ESTRADO CIVIL.- Los solteros tiene una alimentación más desordenada y pueden comer donde sea y sufrir frecuentemente de gastroenterocolitis aguda, quizá puedan no comer y tener más contacto con TBC y con el VIH. Los casados tienen tendencia sufrir de enfermedades metabólicas como obesidad, DM2. GRADO DE INSTRUCCIÓN.- Esto sirve para una mejor relación médico paciente, para asegurar la adherencia al tratamiento, a mayor nivel de instrucción mejor captación de las recomendaciones médicas y también mejor cuidado de la salud. IDIOMA.- Importante para la comunicación. Un médico que no habla quechua es muy difícil comunicarse directamente con un paciente quechua hablante. RELIGION.- La religión puede ser un aliado para un paciente tenga menos conflictos, que pueden empeorar sus síntomas, como en la gastritis, insomnio, stress. Por otra parte no hay que olvidar que los testigos de Jehová no quieren que se les transfunde sangre. LUGAR DE NACIMIENTO.- A veces el lugar de nacimiento nos puede llevar al diagnóstico. Ejemplos:
A veces por el domicilio podemos sospechar en un diagnóstico. Ejemplo, si procede de la huerta perdida o de lo barracones del Callao, este paciente puede tener alcoholismo, drogadicción, TBC, desnutrición, parasitosis, VIH. Si procede de un penal o de: TBC, VIH, neumonía atípica. PERSONA RESPONSABLE.- GRADO DE PARENTEZCO.- N° DE CELULAR.- FECHA DE INGRESO.- FECHA DE HISTORIA CLINICA.- No siempre la fecha de ingreso es lo mismo de la fecha de historia clínica. Porque un paciente con fractura de cadera, postrado, pudo haber ingresado ayer con dolor de cadera solamente y si no lo han anti coagulado ayer en el ingreso, quizá hoy puede tener disnea severa, hipotensión arterial, es decir puede sufrir hoy día, hoy día, de TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Observe que para la fecha de ayer, este paciente tiene una patología y hoy tiene otra patología.
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD.-
FORMA DE INICIO.-
CURSO.-
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: SED: ORINA: HECES:
SUEÑO: PESO:
La enfermedad actual.- Es el motivo actual por lo que
consulta el paciente o motivo actual por el cual se hospitaliza.
Tiempo de enfermedad.- Es el tiempo desde que
comienza la enfermedad (primer síntoma) hasta el momento que viene al hospital o a la consulta. El tiempo de enfermedad puede ser en minutos, en horas, días, meses o años. EJEMPLOS: Un TEC puede haber ocurrido hace unos 30 minutos. Una angina de pecho inestable puede haberse iniciado hace 3 horas. La fiebre alta, la tos con expectoración herrumbrosa de la neumonía pudo haberse iniciado hace 3 días. La tos seca, la fiebre vespertina y la sudoración nocturna de la TBC pulmonar pudieron haberse iniciado hace 3 semanas. La DM2 pudo haberse iniciado hace 15 años, asi como la HTA hace 10 años. FORMA DE INICIO.- La forma de inicio puede ser de 2 maneras: Brusco o insidioso
Curso estacionario.- Puede tener una lumbalgia o dorsalgia
por escoliosis. Puede tener una rinitis alérgica o una cefalea tensional o una migraña.
Curso regresivo. Puede tener la fase convaleciente de un
dengue, la resolución de una gripe o de una gastroenterocolitis enterotoxigenica. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Se enumeran de 2 a 6 síntomas o signos del relato cronológico de la enfermedad. Tienen que ser los más principales o importantes. RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD: Como su nombre dice, tiene que ser un relato cronológico, es decir, la descripción de un síntoma o signo a través del tiempo, es decir desde que se inicia el síntoma o signo hasta el día del ingreso. Se “agota” toda la descripción del signo o síntoma sin “saltar” a otro síntoma o signo. Se describe cronológicamente uno por uno los signos o síntomas en orden cronológico y de importancia. EJEMPLO: 1.- Descripción de los signos y síntomas de una neumonía. Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 3 días con tos productiva con expectoración herrumbrosa (color amarillo algo marrón como el hierro) en regular cantidad, durante el día y la noche hasta hoy. Hace 2 días presenta fiebre alta. 39 C° durante todo el día y la noche asociado a sudoración profusa y malestar general, que persiste hasta el día de hoy.
Hace un día presenta dolor torácico, en la base del hemitorax derecho, que ha ido aumentando de intensidad hasta el día de hoy. Hace 6 horas comienza a presentar dificultad respiratoria, que se fue agravando, razón por la cual lo traen a emergencia. NOTA. En el relato cronológico no se recomienda poner fecha, hora. Se relata con la palabra “hace”, hace años, hace meses, hace semanas, hace días, hace minutos. Yo no debo poner que la fiebre se inició el 31 de diciembre, ni que la dificultad respiratoria se inició a las 9 de la mañana. FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO: Puede estar normal o conservado como en una infección urinaria. Puede estar aumentado como en el hipertiroidismo o en la diabetes mellitus descompensada o en la bulimia nervosa. Puede estar disminuido como en la sepsis, en la TBC o en la anemia. SED: Puede estar normal o conservado como en una infección urinaria. Puede estar aumentado en la diabetes mellitus descompensada y se llama polidipsia. También puede estar aumentada en la diabetes insípida o en la deshidratación. Puede estar disminuida en una sobre carga hídrica, es decir cuando uno ha tomado mucha agua o está muy hidratado. ORINA: Puede estar normal como en la artritis reumatoide. Puede estar aumentado en la diabetes mellitus descompensada y se llama poliuria. También puede estar aumentado en un paciente que toma diuréticos como la furosemida. Puede estar aumenta en la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda.
Pero como la historia clínica es un registro de todo, tenemos que preguntar y registrar todos los antecedentes. 3.1.- ANTECEDENTES PERSONALES: Se refiere a los antecedentes propios del paciente. Los antecedentes personales consta de: Antecedentes generales. Antecedentes fisiológicos. Antecedentes patológicos. 3.1.1.- ANTECEDENTES GENERALES: VIVIENDA: MATERIAL: Material noble.- Nos puede hacer pensar que el paciente tiene un buen nivel socio económico, probablemente no tenga TBC. Asimismo, podríamos presumir que fácilmente puede continuar con una terapia domiciliaria. Casa de adobe o esteras.- Nos hace pensar que el paciente es de muy bajo nivel socioeconómico, quizá es difícil recetarle un medicamento caro. Quizá este paciente sufra de TBC, desnutrición, etc. N° DE HABITACIONES y N° DE PERSONAS: Nos hace pensar en hacinamiento. El hacinamiento es un factor para contagio de COVID, TBC, neumonía atípica. SERVICIOS BASICOS: Agua, luz, desagüe. Internet.
Nos dice del nivel socioeconómico del paciente. Si no hay agua y desagüe fácilmente el paciente tendrá gastroenterocolitis aguda, parasitosis intestinal. CRIANZA DE ANIMALES: Si cría aves puede tener infección por campilobacter. Si cría perros, gatos, esto puede agravar su asma bronquial. Si cría perros y a este perro le dan de comer vísceras del camal con hidatidosis, puede contagiar a las personas que vives allí. Si cría cerdos puede el paciente adquirir neurocistecercosis cerebral. ALIMENTACION: La alimentación a base de carbohidratos y frituras, la comida chatarra está relacionado con obesidad, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares. Pacientes vegetarianos sufren de anemia ferropenica. Los que comen en ambulantes, sufren de fiebre tifoidea, gastroenterocolitis aguda, enfermedad del cólera. Paciente que no comen fibras sufren de estreñimiento y luego de cáncer de colon. Los que comen pescados ahumados pueden sufrir de cáncer de estómago. Los que comen alimentos muy calientes pueden sufrir de cáncer de esófago. VESTIDO:
Viajar a la cueva de las lechuzas puede ser suficiente para adquirir histoplasmosis. CONTACTOS O ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: Sobre todo para contagio de tuberculosis. Preguntar si algún familiar, vecino o amigo haya sufrido de TBC y preguntar si hubo exposición al BK. VACUNAS: Preguntar si tiene todas las vacunas, y las vacunas contra la COVID. TRANSFUSIONES: Preguntar si ha recibido transfusiones y si hubo alguna reacción adversa. ALERGIAS: Preguntar si sufre de alergias a algún alimento, a fármacos. HABITOS NOCIVOS: ALCOHOL: Preguntar si toma, que tiempo toma y con qué frecuencia y tipo de licor. TABACO: Preguntar si fuma, que tiempo fuma, cuantos cigarros por día, cuantas cajetillas por día o por año. DROGAS: ¿ Consume alguna droga? Los que consumen cocaína pueden sufrir de infarto cardiaco muy jóvenes y sin aterosclerosis. FARMACOS: ¿ Consume algún fármaco tipo diazepam o fentanilo? CAFÉ: 3.1.2.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS. PRENATALES: Es importante cuando hacemos una historia clínica pediátrica, porque intercurrencias en la vida intrauterina repercute en algunas enfermedades después de nacer. Si la madre ha
consumido drogas teratogenicas puede producir en el producto malformaciones congénitas. NATALES: También es importante cuando uno elabora una historia clínica pediátrica. Por ejemplo el RN pudo haber sufrido de fractura de clavicular al momento de nacer. La enfermedad de la membrana hialina se presenta en RN prematuros. El síndrome de aspiración meconial es frecuente en RN post maduros. El sufrimiento fetal agudo está relacionado con asfixia neonatal. Los niños que ha sufrido del síndrome de encefalopatía hipoxico isquémica al momento del parto, pueden sufrir de epilepsia. POST NATALES: Preguntar el DESARROLLO PSICOMOITRIZ, problemas en la ESCOLARIDAD. GINECOLOGICOS: MENARQUIA.- Preguntar ¿a que edad tuvo su primera menstruación? REGIMEN CATAMENIAL: Cada cuantos días le viene la regla y cuantos días le dura y cuantas toallas higiénicas usa en cada regla. FUR: Si la paciente está en edad fértil, anotar bien la fecha exacta de la última regla. Pero si es anciana, quizá nos ayuda saber a los cuantos años le dejo la regla. INICIO DE RS. ¿A qué edad? N° DE PAREJAS SEXUALES: ¿Cuantos? Es importante saber a qué edad inicio sus actividad sexual y el número de parejas sexuales, para relacionas con ITS 3.1.3.- PATOLOGICOS:
3.- TORAX:
4.- CARDIOVASCULAR:
5.- ABDOMEN:
6.- GENITOURINARIO:
7.- NEUROLOGICO:
8.- LOCOMOTOR (OPCIONAL)
III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
DIAGNOSTICO SINDROMICO
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD:
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
IV.- PLAN DE TRABAJO:
