ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
ESCENARIO (DIAGRAMA EN SIGUIENTE PESTAÑA O EN HIPERVÍNCULO)
METODOLOGIA
CLAVE NUM CAUSA RAIZ ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 11 3 3 9 Calentamiento del tanque por temperatura ambiente Sistema automatico de aspersores
MACHINE (MAC) 22 2 2 4Falla en el sistema de aspersores Plan de mantenimiento y revisión
METHODS (MET) 32 2 1 2Falta de mantenimiento al sistema Plan de mantenimiento y revisión
MATERIALS (MAT) 42 1 2 2 Falta de mantenimiento al sistema
MATERIALS (MAT) 52 2 2 4 Desgaste de la pintura del tanque Pintar el tanque cada dos años
MEN (MEN) 62 1 1 1 Mala praxis del plan de mantenimiento y revisión Capacitación para mantenimiento
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 71 2 1 2 Desgaste del tanque por condiciones climatológicas Plan de revisión de tanque
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 82 1 2 2 Desgaste del tanque por condiciones climatológicas Utilizar una cubierta impermeable
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 92 1 2 2 Desgaste del tanque por humedad Almacenar el tanque en un lugar seco
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 10 2 2 3 6 Desgaste de tanque por lluvia Techado de la zona de tanque
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 11 1 2 1 2 Daño del tanque por sismo Plan de revision posterior al evento
MACHINE (MAC) 12 2 1 2 2 Daño de valvulas por sismo Cierre automatico de válvulas
MACHINE (MAC) 13 2 1 2 2 Daño de conexiones por sismo Cierre automatico de conexiones
MILIEU (MEDIO AMBIENTE) (MIL) 14 1 1 2 2 Caida de rayo en el tanque Instalacion de pararrayos
MEN (MEN) 15 1 2 1 2 Incumplimiento de la normatividad de seguridad Capacitacion para seguimiento de la normatividad
MEN (MEN) 16 2 1 1 1 Incorrecto seguimiento de la normativa Supervisión y cumplimiento
MEN (MEN) 17 1 1 1 1 El rendimiento inadecuado de un trabajador Supervisión y cumplimiento
MEN (MEN) 18 2 1 1 1 Mala aplicación de los procedimientos de seguridad Investigación de incidentes y reentrenamiento.
MEN (MEN) 19 2 1 2 2 Supervisión negligente de los equipos Reentrenamiento y refuerzo de la supervisión. Implementar auditorías.
MEN (MEN) 20 2 1 1 1 Escaso mantenimiento de las instalaciones Capacitación para mantenimiento
MEN (MEN) 21 2 1 2 2 Registro de incidentes al igual que revisión de políticas y reglamentos
METHODS (MET) 22 1 1 1 1 Mal cierre de la válvula ocasionando una fuga Plan de revisión y pasos para el cerrado del tanque
MEN (MEN) 23 2 1 1 1 Desconocimiento de cierre adecuado de válvula de salida Capacitación adecuada para el cierre de válcula
MACHINE (MAC) 24 2 2 2 4 Desgaste de la válvula de salida Cambio de válvula cada dos años
MEN (MEN) 25 1 1 2 2 Mala descarga hacia o del tanque provocando una fuga Plan de contencion de descargas
MEN (MEN) 26 2 1 1 1 Negligencia en la descarga del tanque Capacitación adecuada para descarga
MEN (MEN) 27 1 1 1 1 Falta de revisión de propiedades de los compuestos Plan de inspeccion
MEN (MEN) 28 2 1 1 1 Mal manejo de las propiedades de compuestos dentro del cilindro Capacitación para manejo de propiedades de compuestos
MEN (MEN) 29 2 1 1 1 Mal manejo de las propiedades de compuestos dentro del cilindro Uso de hojas de seguridad para revisión de propiedades
METHODS (MET) 30 1 2 2 4 Aumento de temperatura del tanque por presión Colocación de reguladores de presión
Explosión de tanque de capacidad de 10000 L que contiene gas LP en el compleo petroquímico Pajaritos en Coatzacoalcos, Veracruz.
El tanque se encuentra fuera de la planta expuesto a condicio nes ambientales.
Búsqueda de la causa raíz mediante la metodología de Diagram a de Ishikawa + uso de segmentación con técnica 6M a máximo 3W. Ranking por medio de TIEMPO (COR TO=1, MEDIANO=2, LARGO=3) y costo (BAJO=1, MEDIO=2, ALTO=3) y
priorización Pareto 80/20 (MENOR-MAYOR)
NIVEL
(1-3)
TIEMPO
(1-3)
COSTO
(1-3)
RANKING
RELATIVO
Asegurarse de la disponibilidad y calidad de instrumentos
para mantenimiento.
Negligencia por parte de las autoridades en hacer caso omiso a las
exigencias
