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Un análisis de caso clínico de una paciente de 42 años con diabetes mellitus tipo 2. Se explora su historia clínica, incluyendo antecedentes familiares, estilo de vida, factores de riesgo y estado de salud actual. El documento también incluye una valoración por patrones funcionales de m. Gordon, destacando aspectos como la percepción de la salud, el sueño-descanso, la cognición y la espiritualidad de la paciente. Se identifican los riesgos de deterioro de la función cardiovascular y la tensión del rol del cuidador, así como la necesidad de modificar la dieta para mejorar la salud de la paciente.
Tipo: Apuntes
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COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PROFECIONAL TECNICA
OBJETIVO GENERAL Educar a la paciente MLJ respecto a los diagnósticos encontrados, informar sobre cada uno de ellos y proporcionar tratamientos adecuados por medio de la aplicación del proceso enfermero. OBJETIVO ESPECIFICO Ayudar a la paciente MLJ a desarrollar estrategias para controlar el conflicto familiar. Ayudar a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad. Instruir sobre el uso de técnicas de relajación. Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional. Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades.
de los diferentes componentes del organismo, en la que aumenta fundamentalmente la masa grasa con anormal distribución corporal, se considera hoy en día una enfermedad crónica originada por muchas 5 causas y con numerosas complicaciones. Según su origen, la obesidad se puede clasificar en endógena y exógena. La endógena es la menos frecuente de estos dos tipos, pues sólo entre un y un 10% de los obesos la presentan, este tipo de obesidad es debida a problemas provocados a la disfunción de alguna glándula endocrina, como la tiroides (hipotiroidismo), el síndrome de Cushing (glándulas suprarrenales), diabetes mellitus (problemas con la insulina), el síndrome de ovario poliquístico o el hipogonadismo, entre otros, esta es un tipo de obesidad causada por problemas internos, debido a ellos las personas no pueden perder peso (incluso lo aumentan) aun llevando una alimentación adecuada y realizando actividad física. En cambio, la obesidad exógena es aquella que se debe a un exceso en la alimentación o a determinados hábitos sedentarios, en otras palabras, la obesidad exógena es la más común y no es causada por ninguna enfermedad o alteración propia del organismo, sino que es provocada por los hábitos de cada persona. Este tipo constituye aproximadamente entre el 90 y 95% de todos los casos de obesidad, lo que significa que la mayoría de personas que la padecen es por un inadecuado régimen de alimentación y/o estilo de vida. En ocasiones, no se trata únicamente de que haya una alimentación excesiva, si no de que existe una falta de actividad o ejercicio físico y, por consiguiente, una falta de gasto de energía.
Un estudio reciente concluyó que los niños con crecimiento restringido durante la gestación y los primeros dos años de vida y que posteriormente aumentan rápidamente de peso, tienen una mayor probabilidad de desarrollar sobrepeso y obesidad, así como tensión arterial alta, diabetes y enfermedades metabólica y cardiovasculares, demás, algunas deficiencias de nutrimentos como el zinc, pueden producir retraso en el crecimiento y aumentar el riesgo de presentar sobrepeso en la edad adulta En México la epidemia de obesidad es un problema de gran magnitud en todos los grupos sociales, de edad y género. Experimenta un aumento vectorial que no se tiene registrado en ningún otro país, con mayor prevalencia de obesidad en adultos, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006. De los datos obtenidos en la ENSANUT 2006, de la población adulta considerada en el 2006 (de 20 años y más), con un total de 65 095 420 personas de ambos géneros, cerca del (70%) 45 566 794 presento obesidad y sobrepeso. Para el género femenino, un total de (33 264 784) habitantes, cerca de un 70%, (23 285 349) presento obesidad y/o sobrepeso, de estos aproximadamente el 33.1% (7 707 450) con obesidad y el restante 66.9% (15 577 898) se encontró con sobre peso, con respecto al género masculino de un total de 31 830 636, se observó un 31.6% de obesos (7 040 937) y un 68.4% con sobrepeso (15 240 508) de una población total de 22 281 445 personas. De acuerdo con la OMS el sobrepeso se define como un exceso de grasa en el organismo y un índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 k g/m², y la obesidad se caracteriza igual, solo que el índice de masa corporal en el adulto es mayor de 30 k g/m². En México, en el ámbito clínico se utiliza para definir obesidad un punto de corte de IMC de 27 k g/m2 (SSA 1998). Con el índice cintura- cadera (ICC), se ha determinado que una medida de la cintura que indica sobrepeso es cuando la cintura mide más de 80 cms. mujeres y 90 cms. hombres, en algunos casos se toma por encima de los 88 cms. mujeres y de 102 cms. hombres, pero se debe tener en
cuenta que cuanto más aumenten estas medidas, más se estará próximo a la obesidad. El problema de obesidad y sobrepeso fue muy similar para ambos géneros, con lo que respecta a este grupo de 20 y más años de edad. Hasta hace no mucho tiempo el cálculo internacional de obesidad se establecía por el índice de masa corporal (IMC), en el cual se consideraba que un individuo adulto presenta obesidad cuando su índice de masa corporal (IMC) es superior a 30 k g/ m², el cual se obtiene como el producto de dividir los kilogramos de peso entre los metros al cuadrado de su estatura (k g/m²), actualmente se considera que es más exacto el índice cintura-cadera (ICC), en el cual se realiza por medio de un cálculo de la proporción entre la medida de la cintura y cadera, para saber si se padece obesidad mediante el ICC, se mide la cintura en su parte más estrecha (dejando el abdomen flojo, no debe contraerse ni contener la respiración), luego se mide la cadera en el área de mayor extensión, el paso siguiente es dividir la medida de la cintura por la medida de la cadera, cuando la cifra es superior a 0,8 este resultado ya está indicando un sobrepeso importante. Uno de los riesgos que pueden presentarse por tener IMC por encima del rango normal para la edad y el sexo es riesgo del deterioro de la función cardiovascular, Este es la vulnerabilidad a factores internos o externos que pueden dañar uno o más órganos vitales, así como el propio sistema circulatorio. Factores de riesgo
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON 1.-Percepción-manejo de la salud: considera su estado de salud como ‘‘regular’’ ya que refiere tener problemas familiares con una de sus hijas (no especifica que tipo), lo cual le genera estrés, provocándole complicaciones como taquicardia, hipertensión arterial y en ocasiones hiperglucemia. Para controlar los síntomas antes mencionados toma Captopril Apotex 25 mg y metformina STDA 850 (no usándolos como medicamentos frecuentes si no como auxiliares en complicaciones de este tipo). Con Diabetes Mellitus II diagnosticada desde hace 6 meses. Tiene esquema de vacunación completo (presenta cartilla para verificar). con buenos hábitos de higiene bucodental 2 veces al día y 2 baños diarios. Glucemia capilar de 200 mg/dl en ayuno en el momento de la entrevista. Practica lavado de manos consecutivamente, después de ir al baño, antes de comer, etc. No consume tabaco ni drogas. Hace 18 años dejo de fumar cigarrillos. Confiesa consumir bebidas alcohólicas una vez por semana (no especifica cantidad). Refiere tener sinusitis por alergias a cualquier tipo de químicos (coincide con los síntomas que presenta). Asiste a revisión médica cada que ‘‘se siente mal’’, al igual que a revisión dental cada año, no realiza ejercicios en específico, sin embargo, de dedica a la agricultura, por lo que su trabajo le permite mantenerse en movimiento. Hace 16 años estuvo hospitalizada para cirugía de obstrucción tubárica bilateral y hace 4 años le realizaron histerectomía radical por miomatosis uterina. Sin haber recibido trasfusiones sanguíneas. Se observa tranquila, consiente y cooperadora, con apariencia general limpia y arreglada. Menciona tener salud es muy importante para ella ya que pretende estar lo mas saludable posible para cuidar de sus hijas. Tuvo un accidente (no especifica que tipo) donde balas de armas de fuego rosaron sus piernas. (tiene cicatrices que coinciden). Viven en una casa de material y lámina. Con ventilación natural y 3 habitaciones. Tienen iluminación natural, mobiliario acorde a las necesidades básicas. El sanitario está dentro de la casa y desemboca a fosa séptica. Toman agua purificada. Refiere seo diaria de la vivienda. Sin presencia de vectores como moscas ni cucarachas. Demás preguntado y negado. 2.-Nutricional-metabólico niega el uso de suplementos o complementos alimenticios, su número de comidas al día son 2. El desayuno a las 9 am y el almuerzo a las 3pm. Su dieta incluye pollo o carne diariamente, 2 piezas por ración y 200 gramos de carne de res 2 veces
por semana. Toda comida acompañada con 300 gramos de arroz o frijoles. mayormente lo que desayuna son 5 piezas de empanadas de pollo diarias. No consume verduras regularmente. Consume 1 fruta diaria entre comidas, ingiere refrescos embotellados 2 veces por semana, un litro de agua diaria, café en el desayuno y por las noches. Utiliza prótesis dental fija en el maxilar superior desde hace 15 años, sin problemas para deglución y masticación, menciona que tiene buen apetito, sin presencia de náuseas, vómitos ni diarreas. Su peso actual es de 94 k g, refiere no haber subido ni bajado de peso en los últimos 6 meses. Se observa piel con resequedad, cabello reseco con presencia de tinte, uñas postizas, por lo cual no permite ver apariencia de sus uñas naturales. Se observa panículo adiposo debido a obesidad. Realizo palpación y no logro identificar masas o agregados. Realizo auscultación y no se escuchan ruidos anormales, sin presencia de dolor abdominal La temperatura corporal es de 36 °C, peso de 94k g y talla1.56m. IMC de 38. Glucemia capilar de 200 mg/dl en ayuno. Presenta acantosis nigricans en cuello, codos y articulaciones metacarpofalangeales de las manos. 3.-Eliminación intestinal: refiere tener hábitos de evacuación intestinal una vez al día, como ultima defecación temprano, por la mañana. Identifica sus heces fecales tipo 4 en la escala de Bristol, sin presencia de estreñimiento, diarrea, hemorroides ni sangrado. Niega tomar todo tipo de suplemento o medicamento para poder defecar. Sus hábitos de evacuación urinaria son con frecuencia aproximada de cuatro veces al día. No refiere presencia de dolor, distensión vesical, ardor, ni retención de orina. Se levanta en las noches, una vez a orinar. Con características de color amarillo fuerte. Refiere presentar hiperhidrosis, sobre todo cuando hay ‘‘mucho calor’’. 4.-Actividad-ejercicio: no realiza ningún tipo de ejercicio específicamente, sin embargo, afirma que por su trabajo mantiene su cuerpo en constante movimiento, ya que camina mucho y realiza diferentes actividades. Su rutina diaria de actividades es; levantarse diariamente a las 5:00 am, aseo bucodental, desayuna, se va el trabajo regresa a casa y descansa, almuerza, por las tardes y ve televisión o esta con su celular y realiza tareas pendientes (no especifica el tipo), se baña y duerme. Refiere disnea en situaciones de hiperglucemia. Se valora como totalmente dependiente para realizar sus actividades en general. Al momento de la entrevista presenta 135/85 mm/Hg de presión arterial,
por personas cuando estas la decepcionan. Sin dificultad para tomar decisiones. Refiere que ha experimentado periodos de desmotivación, lo cual la ha llevado a la depresión y confiesa que hace años (no especifica cuantos) consideró acabar con su vida por problemas en general (no especifica que tipo), pero que actualmente siente preocupación por morir y dejar solas a sus hijas. Afirma tener problemas (facies de preocupación al hablar de esto) con una de sus hijas actualmente (no especifica que tipo), lo cual le genera estrés, provocándole reacciones como hiperglucemia, taquicardia e hipertensión arterial. Da a conocer que los cambios más importantes y dolorosos de su vida en los últimos años fueron, el fallecimiento de su esposo y la ausencia física de sus hijas es su hogar (viven en otro país). 8.-Rol-relaciones: viuda desde hace 3 años, vive en casa propia, con su hermano mayor, hijas y su nieta. es madre de 4 hijas de 23,21,18 y 16 años de edad (las más pequeñas son las que viven con ella). Tiene hermanos varones, 1 menor y 2 mayores que ella, con la cual menciona tener un vínculo estrecho con el más pequeño, pues siente apoyo y confianza mayormente de él. Refiere tener amigos y buena amistad con vecinos, no asiste regularmente a los cultos de su iglesia ni se involucra en las actividades religiosas, a menos que estas incluyan a algún familiar o personas cercanas a ella, por el contrario, afirma que hacen reuniones familiares al menos cada 15 días y en caso de no ser así, recibe visitas frecuentes de ellos, de igual manera menciona tener buen gusto por fiestas de todo tipo y asiste frecuentemente a ellas cada que se da la oportunidad. Cumple el rol de proveedora y cuidadora principal de su hogar. Sus 2 hijas mayores viven en otro país, por lo cual no la visitan frecuentemente (no especifica periodo de tiempo), sin embargo, mantienen una comunicación muy estrecha, ya que diariamente habla con ellas. Recibe apoyo incondicional de su padre y afirma tener buena relación con él. Su madre falleció de Diabetes Mellitus II hace 8 años. 9.-Sexualidad-reproducción: menciona solo una pareja sexual, quien fue su esposo (ya fallecido). No uso anticonceptivos, ni tratamientos para poder embarazarse. Menarca a los 15 años. Indica haber tenido 8 gestas, entre ellos 3 abortos. 3 de sus hijos nacidos por parto (uno de ellos muerto a los 2 meses de nacido) y 2 por cesárea. Comenta que está satisfecha con el número de hijos procreados. No hace prácticas de autoexamen mamario (no lo considera necesario, ya que no siente ninguna molestia). Ultimo examen cérvico-
vaginal hace 5 años (no presenta examen para verificar los resultados). Le realizaron OTB hace 16 años e histerectomía radical por miomatosis uterina hace aproximadamente 4 años, en la misma fecha recibió tratamiento para la menopausia (no especifica cual, no se acuerda). Actualmente no tiene vida sexual activa (no refiere motivos). 10.-Adaptación-tolerancia al estrés: actualmente refiere tener preocupaciones fundamentales en relación a problemas con una de sus hijas (no especifica que tipo), menciona que cuando se encuentra en situaciones como estas, le genera estrés, y la forma más común de expresarlo es el llanto, provocándole reacciones como taquicardia e hipertensión arterial, dando a conocer que para controlar esos síntomas toma Captopril Apotex 25 mg (no usándolo como medicamento frecuente si no como auxiliar en complicaciones de este tipo), distraerse en diferentes actividades es una de las acciones que realiza para controlar su estrés. Durante la entrevista se encuentra tranquila, sin embargo, al contestar preguntas relacionadas a este patrón, su semblante cambia de alegre y entusiasta a triste y preocupada, se observó que dejo caer unas lágrimas, sin embargo, trato de disimularlo. Nunca ha llevado tratamiento de salud mental como terapias psicológicas. Confiesa que la ausencia de su esposo es uno de los cambios más significativos y dolorosos que ha tenido en su vida, pues le es difícil sobrellevar sola la responsabilidad en general de su hogar. 11.-Valores-creencias: de creencia religiosa católica, por enseñanza de sus padres, aunque no se considera una cristiana devota, ya que no asiste regularmente a la iglesia, ni se involucra en las actividades que se realizan a menos que sean eventos muy importantes para ella como bautizos o rezos que incluya a algún familiar. Para ella creer en Dios es importante, pues su fe le infunde consuelo y fuerzas para ‘‘seguir adelante’’, sin embargo, menciona que lo que ‘da sentido a su vida’ son sus hijas, tanto que siente preocupación acerca de morir y ‘‘dejarlas desamparadas’’. Considera el amor y el respeto como los valores morales más importantes en su vida e inculca los mismo a su familia. No existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/ o de enfermería como recibir trasfusiones sanguíneas en dado caso fueran necesarias
Sexo: femenino Edad real: 42 Actitud y posición: asténico de pie Facies: expresivas, denotan tristeza y preocupación al hablar de sus problemas Biotipo: brevilíneo Lenguaje: español, fluido sin complicaciones Marcha: cabeza erguida, movimientos normales, sin dispositivos de apoyo, independiente totalmente. Estado de conciencia: consiente, se encuentra bien orientada en sus 3 esferas Estado emocional: alegre, cooperadora, entusiasta, aunque al hablar de sus problemas cambia a preocupada y triste. Olor del aliento y olor general: olor general fragante Patrón del sudor: hiperhidrosis Deformidades: ninguna Riesgo de úlceras por decúbito: 18 en la escala de Braden; bajo riesgo Dependencia para el cuidado personal: ninguno
Peso:49k g Talla: 1.56m IMC: 38.63 Circunferencia de cintura: 124cm FC: 70 latidos por minuto FR: 20 respiraciones por minuto T/A: 135/85 mm/Hg Temp. 36 °C.
Piel: reseca, flácida al tacto, sin palidez generalizada, con presencia de acantosis nigricans en cuello, codos y articulaciones metacarpofalangeales de las manos. Turgencia normal, no hay datos que sugieran edema. Vello: Axilas sin vello por depilación. Vello de genitales negados a la exploración. Antebrazos lampiños. Uñas: Con presencia de unas postizas, por lo cual no permite ver las uñas naturales. Cabeza: Sin cicatrices, a la palpación no hay datos que sugieran inflamación de ganglios linfáticos; no hay presencia de quistes, masas o lipomas en la exploración
Cabello: bien implantado, con presencia de tinte artificial color negro, lacio, con resequedad. Orejas: grandes, pabellón auricular completo, sin malformaciones del conducto auditivo externo, simétricas Cara: Cejas semi pobladas, simétricas; pestañas largas, no hay presencia de edema o tics, expresiva, no denota cansancio, simétrica, no hay cicatrices. Oídos: sin limitantes de audición; no hay presencia de dispositivos auxiliares, con presencia de cerumen moderado, espeso, amarillento en ambos oídos. Ojos: negros, simétricos, sin problemas de visión, pupilas simétricas, esclerótica blanca, párpados superiores e inferiores normales, funcionales, cejas semi pobladas, simétricas. Nariz: mediana, hay evidencia de alteraciones en los senos paranasales, con secreciones debido a sinusitis por alergias, funcional. Boca: grande, usa prótesis dental fija en el maxilar superior, hay evidencia de caries, lengua rosada, bien hidratada, encías normales sin datos de inflamación o sangrado. Cuello: redondo, cilíndrico, corto, a la palpación no encuentro evidencias de ganglios inflamados. Latidos presentes de buen ritmo e intensidad. No hay presencia de cicatrices. No hay limitantes para la movilidad o funcionalidad. Pechos y axilas: no permite realizar exploración de senos, a la observación (por encima de la ropa) de apariencia simétrica. Las axilas sin vello por depilación, con presencia de hiperpigmentación, a la palpación sin masas agregadas. No se percibe mal olor. Tórax y espalda: piel reseca, ausculto pulmones con entrada y salida de aire sin ruidos agregados, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, no hay evidencia de masas agregadas o malformaciones. A la observación encuentro simetría en la expansión, respiraciones de profundidad y ritmo normal. Sin datos de esfuerzo respiratorio. Corazón y circulación periférica: presencia de pulsos periféricos normales, a la auscultación encuentro ruidos cardíacos normales, con frecuencia cardíaca de 70 por minuto, no hay presencia de palpitaciones anormales. Miembros superiores: con fuerza muscular para movimientos gruesos, movimientos finos sin alteraciones, presenta cicatrices en las piernas por roces de balas de arma de fuego, a la
