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Es reversible la ruptura de membranas? Complicaciones: Requerir transfusiones sanguíneas, obito, muerte en la sala de partos parálisis cerebral admisión en cuidados intensivos neonatales, prematuridad, sepsis, prolapso del cordon umbilical, corioamniotis, abrupto placentae, Factores de riesgo: embarazos de alto riesgo, embarazos multiples, edad avanzada mayor de 35 años, y otras comorbilidades Las membranas fetales se empiezan a formar en el 6to dia de gestación En el primer trimestre se incluye el corion que es una membrana mas gruesa que esta en contacto con el endometrio, la decidua y la placenta y el amnios que esta en contacto con el liquido amniotico, después de la semana 15 de gestación, el amnios se separa por una matriz extracelular rica en colganeo La membrana amniótica está mal vascularizada y tiene tres capas: capas de epitelio cuboidal y columnar, membranas basales y estroma con colágeno y células fibroblásticas. La decidua es extraordinariamente rica en vasos sanguíneos maternos y células inmunitarias. La capa basal de la membrana amniótica es una de las membranas humanas más gruesas y protege al feto durante el embarazo Ninguno de ellos está inervado. La membrana amniótica humana produce citoquinas antiinflamatorias También es una fuente importante de células madre mesenquimales amnióticas humanas, que tienen una capacidad intrínseca para la regeneración tisular y propiedades antiinflamatorias. Otra posible explicación del proceso fisiopatológico que tiene lugar en estos casos es el "endurecimiento de la tensión" descrito por Lavery [21], que causa
la pérdida de elasticidad de las membranas y aumenta su friabilidad [22]. El aumento de la actividad de la trombina en el plasma y el líquido amniótico [23] y la disminución de los niveles de colágeno en las membranas amnióticas se asocian con frecuencia con PPROM. El nivel de relaxina fue significativamente alto en todos los casos de PPROM prematuro con líquido amniótico estéril. La relaxina aumenta los niveles locales de metaloproteinasas y activadores de la generación plasminular que conducen a la degradación y ruptura de la matriz extracelular [22]. El debilitamiento de la membrana y la PPROM espontánea son consecutivos a la inflamación del líquido amniótico. Esto puede resultar después de una producción exacerbada de hormonas, citoquinas (interleucinas IL-1β, IL-6, 8, 18 y TNFα) y enzimas proteolíticas en pacientes con corioamnionitis y PPROM en el útero, el líquido amniótico, las membranas y la placenta [24]. El TNFα y la IL-1β aumentan la producción de la metaloprotease-9 de la matriz (MMP-9) y PGE2 en las células epiteliales de corioamniones y amniones humanos, que se asocia con la ruptura de la membrana fetal [25]. Una membrana engrosada medida por sondas de ultrasonido de alta frecuencia, que probablemente se debe a procesos inflamatorios, puede aumentar el riesgo de ruptura prematura de las membranas, mientras que un grosor de ≤1,2 mm es un factor predictivo negativo de la ruptura prematura de la membrana [26]. Hay evidencia de que el trasplante de membrana amniótica es una alternativa a la regeneración o curación de múltiples tejidos en adultos, como la córnea, la piel de las quemaduras, O úlceras en el pie diabético, debido a las propiedades biológicas (antiinflamatorias, antineoplásicas, falta de inmunogenicidad y vascularización) que favorecen la recuperación [27-30]. La capacidad de las membranas amniocoriónicas para curarse o regenerarse espontáneamente o después del sellado parece ser una mejor solución fisiológica que el manejo conservador después de la PPROM y evita los resultados negativos maternos y fetales debido a la infección y la prematuridad. La PPROM mecánica iatrogénica realizada por cirugía fetal mínimamente invasiva para complicaciones graves ocurre en el 27,4% de los casos después de la ablación por láser fetoscópica para el síndrome de transfusión de gemelos a gemelos [31], en el 28 % de los casos de ligadura umbilical y oclusión traqueal [32], y en el 50 % de la oclusión del cordón umbilical en gemelos diamnióticos
cardiovasculares, los efectos conductuales o las secuelas [40]. Después de 28 semanas de gestación, PPROM tiene una tasa de supervivencia de casi el 100 % debido a los avances en la atención neonatológica [41]. Surgen dos preguntas legítimas: (1) ¿son las técnicas de sellado disponibles capaces de curar y mantener la recuperación de la membrana, detener el mecanismo patógeno que estaba involucrado o restablecer las funciones del amnión? Y (2) ¿por qué las membranas amnióticas tomadas al nacer contribuyen al sellado de diferentes tejidos y no al proceso de recuperación automática de la propia membrana amniótica? Para abordar estas preguntas, proporcionamos una visión general del conocimiento actual sobre el mecanismo de curación y los resultados después de la curación y el sellado de la PPROM espontánea, incluidos los medios técnicos utilizados y los resultados del embarazo. 2. Materiales y métodos Una búsqueda bibliográfica basada en artículos publicados entre 2013 y 2023 sobre la supervivencia de los recién nacidos después de que se sellaron PPROM espontáneo e iatrogénico, así como en modelos de cultivo animal o de tejidos de membranas de sellado después de PPROM utilizando diferentes materiales, se llevó a cabo utilizando las bases de datos MEDLINE, WEB OF SCIENCE y SCOPUS utilizando los motores de búsqueda PubMed y OVID en inglés, sin restricciones en el tipo de publicación. Dos de los autores (B.M.D. y A.A.S.) realizaron una búsqueda manual de los artículos relevantes. También consideramos los estudios con animales por su posible contribución al conocimiento científico necesario para el desarrollo del tratamiento. Las búsquedas de texto libre se realizaron con combinaciones de las siguientes palabras clave del título o resumen: "sellado de las memas amnióticas Branes" O "amnioparche" O "membranas amnióticas de curación" Y "fetal". Además, las secciones de referencia de los estudios elegibles se revisaron a mano para identificar los estudios potencialmente elegibles. Se identificaron estudios relevantes para cada pregunta mediante la revisión de títulos y resúmenes. Todas las referencias fueron examinadas de forma independiente por tres autores (A.A.S., B.M.D. y M.R.O.). El desacuerdo sobre la elegibilidad de un estudio se resolvió mediante discusión hasta que se llegó a un consenso. Se construyó una lista de referencia después de un acuerdo entre los autores, y también se utilizaron documentos completos para identificar artículos adicionales para su revisión. Si los resúmenes se referían a uno o más casos sobre la curación o el sellado de las membranas amnióticas en el embarazo, se revisaron los documentos de texto completo. Como todos los datos estaban disponibles en las bases de datos de literatura médica y no implicaban la recuperación de ningún dato confidencial, el estudio quedó exento de la revisión del Comité de Ética Institucional. Criterios de inclusión: Nuestra búsqueda
incluyó artículos publicados en los últimos 10 años que informaban sobre recién nacidos vivos nacidos después de una ruptura prematura espontánea de membranas que fueron selladas. Los ensayos aleatorios, los estudios descriptivos y comparativos sobre datos humanos, y los informes de casos prospectivos y retrospectivos o las series de casos sobre PPROM espontáneo sellados seguidos de bebés vivos nacidos se consideraron elegibles para su inclusión. Nos centramos en los casos clínicos con resultados obstétricos. En segundo lugar, incluimos documentos relacionados con la descripción de modelos de membranas animales o humanas in vitro centrados en la curación o el sellado de las membranas y el cierre del defecto durante el embarazo utilizando diferentes materiales biológicos o sintéticos, acompañados de una evaluación de fugas de líquido y/o resultados fetales. Criterios de exclusión: Excluimos los artículos relativos a la PPROM iatrogénica en humanos, incluida la cirugía postfetal o la maniobra invasiva, y los estudios con datos superpuestos, opiniones, cartas, resúmenes de conferencias y artículos de revisión sin casos clínicos. Además, excluimos los estudios en diferentes modelos que evalúan las diferentes características del producto de sellado sin imitar las condiciones del embarazo, por ejemplo, los instrumentos de inserción y adhesión, la técnica de inserción y los parámetros físicos de la evaluación del material de sellado, por ejemplo, el tiempo de sellado, la presión aplicada, el fortalecimiento de la adhesión o los casos abiertos de cirugía fetal. Esta revisión sistemática de la literatura se realizó de acuerdo con las directrices de los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [42] donde se aplica el cable. No se incluyeron la literatura gris, la literatura inédita y los artículos electrónicos de antemano. Registramos información reportada sobre los sujetos, la edad gestacional en la ruptura esponánea, la técnica utilizada, el material de sellado y los resultados obstétricos y neonatales finales. Los resultados obstétricos incluyen la edad gestacional al nacer, la prolongación a término después de la ruptura de la membrana y las complicaciones maternas. Los resultados neonatales y perinatales incluyen vida o muerte fetal y complicaciones a corto y largo plazo. Todos los casos incluidos se referían a sPPROM sin corioamnionitis clínica o signos inflamatorios, sin sangrado vaginal y sin anomalías fetales. La corioamnionitis clínica se definió como fiebre materna de 37,8 ◦C o más, más uno o más de los siguientes signos: sensibilidad uterina, secreción vaginal malodora, recuento de glóbulos blancos en suero materno de más de 15. células/mm3, taquicardia materna (>100 latidos/min) y taquicardia fetal (>160 latidos/min). Evaluación de la calidad de los informes La calidad de los documentos incluidos sobre casos humanos de PPROM y métodos de sellado o curación se evaluó utilizando la lista de verificación de Downs and Black y los rangos de puntuación basados en 27 preguntas [43]. Los estudios con puntuaciones superiores a 20 se clasificaron como de alta calidad, 15-19 como moderadas y por debajo de 14 como de baja calidad (materiales suplementarios). La calidad de los estudios incluidos sobre modelos animales se evaluó utilizando la escala reportada por Kringe et al. [44] basada en cuatro categorías y 24 preguntas: detalles de los sujetos, detalles y diseño del estudio, validez de los estudios internos y calidad del análisis de resultados, que contiene 6 elementos y 24 elementos. Cada estudio recibió una puntuación de 0 (calidad más baja) a 24 (calidad más alta), y cada categoría tenía un valor de calidad de 0 (calidad más baja) a 6 (calidad más alta). Los estudios con una puntuación superior a 16 fueron Clasificado como de alta calidad, 11-15 como moderado y por debajo de 10 como de baja calidad. Tres revisores (A.A.S., M.R.O. y M.N.) evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio. Los datos se presentaron de manera descriptiva, incluidos los casos reportados de resultados perinatales:
sellado completo de las membranas con restauración de líquido amniótico en dos casos (de 8 procedimientos) y siete casos de nacidos vivos (75%). Un paciente con PPROM espontánea a las 17 2/7 semanas de gestación y amnioparche se realizó después de 5 semanas de parto al término, pero en un segundo caso, con insuficiencia cervical, se informó de la nueva ruptura de las membranas después del sellado completo de la membrana. Seis bebés (de siete casos) fueron dados de alta. En el grupo de amniopatch, los autores encontraron una menor incidencia del síndrome de dificultad respiratoria y una menor incidencia de sepsis neonatal en comparación con el grupo de manejo conservador [47]. Una revisión Cochrane de 2016 de ensayos aleatorios de estudios de sellado de membrana [48], que analizó dos estudios de 1994 [61] y 2011 [62], concluyó que no hay datos clínicos suficientes para evaluar los procedimientos de sellado y el rendimiento de la PPROM, incluida la PPROM espontánea. Dam et al. [62] abordaron el mecanismo etiológico de la sPPROM utilizando un inhibidor del gen proapoptótico bax P-53, miristoleato con péptidos antimicrobianos, defensinas α más β, defensinas de neutrófilos y citoquinas IL-10. Vaitkiene et al. utilizaron un dispositivo mecánico para cerrar el cuello uterino y prevenir la fuga de líquido amniótico sin un aumento de las complicaciones maternas o fetales [61]. No hubo una diferencia clara entre el grupo de sellado mecánico y los casos de manejo estándar en relación con la incidencia de sepsis neonatal o corioamnionitis. En comparación con la atención estándar, el sellador de membrana inmunológico oral redujo el parto prematuro a menos de 37 semanas y la muerte neonatal, pero no hubo diferencia en la sepsis neonatal [48]. En cuatro casos de la serie Sung et al., los factores de riesgo de la PPROM fueron el embarazo gemelo, la insuficiencia cervical y la malformación uterina. No se asociaron complicaciones maternas graves (hematomas, corioamnionitis y ruptura de la placenta) o fetales (muerte fetal y mortinato) con amniopatches. Hubo más de un procedimiento para pacientes con una segunda ruptura de membranas. Un bolsillo vertical máximo de líquido amniótico de 1,8 cm se asoció con la tasa de éxito del sellado. Dos bebés nacieron a término, y en el 11,8 % (2/17) casos, no se informó de fugas de líquido. El resultado neonatal de los bebés nacidos vivos entre el grupo de amnioparches y el grupo de manejo conservador fue comparable. El período de prolongación del embarazo fue de
30 días (3-123) en el grupo de membranas de sellado en comparación con 14 días (0-67) en el grupo de manejo conservador. En la serie de Sung et al., la aparición de corioamnionitis clínica se asoció con el fallo de las membranas de sellado [49]. Ferianec et al. no obtuvieron un cierre completo del defecto amniótico, pero en la mayoría de los pacientes, lograron un aumento en la producción de volumen de FA con una duración diferente del intervalo sin fuga de AF. De los 53 casos de uso de amnioparches, se observó un cierre completo del defecto amniótico en 6 mujeres (12%), 35 bebés nacieron vivos (66%) y 33 bebés sobrevivieron (62%) y fueron dados de alta [50]. Nuestro análisis de revisión incluyó 10 estudios preclínicos en modelos animales de ruptura de membranas en el embarazo (conejo, ratón, microcerdo, ratas y oveja) (Tabla 2) y estudios ex vivo e in vitro sobre el mecanismo de ruptura de la membrana fetal humana que imita un embarazo, lleno de líquido amniótico (Tabla 3). La tabla 3 presenta los estudios seleccionados sobre modelos de sellado de membrana amniótica fetal in vitro. Las células madre epiteliales amnióticas derivadas del amnio y de la matriz mesenquimal extracelular se informan como un mecanismo curativo para curar la membrana amniótica después de <1 mm de ruptura espontánea [54,57]. Se han probado varias técnicas y materiales para el taponamiento y la unión de la membrana fetal: pegamento de mejillón solo o combinado con membranas de amniones descelularizadas [51], un amnioparche, diferentes adhesivos y selladores de tejidos [57,58], y Arg-1 positivo M2- Macrófagos [52]. El rendimiento de MG en el sellado de las membranas fetales en el modelo de conejo fue comparable al de FG. MG tiene mejores propiedades mecánicas y adhesivas, es menos susceptible a la degradación proteolítica y no tiene inflamación dentro del pegamento [51]. Después de aplicar macrófagos M2 positivos a Arg-1 en la pequeña ruptura, el cierre completo promedio del amnión fue del 83 % a las 24 h y del 98 % a las 72 h. Sin embargo, en la gran ruptura, el cierre del amnión fue del 7 % a las 24 h y del 48 % a las 72 h. El cierre de la coriodecidua se vio afectado significativamente en relación con el amnion, con un 61 % y un 78 % a las 24 y 72 horas, respectivamente, en el modelo de pequeña ruptura. En la gran ruptura, la coriodecida no se curó a las 24 h y solo el 16 % a las 72 h. La IL-1β y el TNF inducen la transición epitelial-mesenquimal, que mejora la reparación
adhesión o regeneración celular, forman una interfaz estructural después del contacto con el líquido amniótico, que crece y tapa el defecto con una estructura resistente de múltiples capas, proporcionando estabilidad después de 4 días [59]. Un hidrogel fotosensible ultrarrápido probado por Zhao et al. mostró una robusta adhesión tisular, biocompatibilidad y rápida integración tisular, propiedades mecánicas, comportamiento típico de transición gel-fluido inducido por cizallamiento y rápida autocuración con reepitelialización. Este sellador demostró un perfil de fuga similar al de las membranas fetales intactas [55]. La adición de una memoria de forma para los tapones también mejora las propiedades de expansión y puede determinar una mejor adherencia al defecto de la membrana. Los tapones de colágeno reticulados sellan el defecto después de 1 hora y mantienen el cierre. Como las principales diferencias con los seres humanos, los modelos animales están representados por un tiempo de gestación más corto y membranas vascularizadas [60]. Los materiales de sellado aplicados en modelos animales han demostrado una vía de activación del sistema inmunitario innato y un aumento de los macrófagos amnióticos, que liberan citoquinas limitadas y bien localizadas y factores de crecimiento como el TNF y la IL-1β [52]. La calidad de los estudios fue alta para los modelos in vitro y de moderada a baja para los estudios en humanos con resultados incompletos, sin poder estadístico y poca descripción de los datos detallados (materiales suplementarios). No se probaron muestras representativas; los métodos de sellado se utilizaron principalmente en modelos animales o pruebas in vitro.
El propósito de este artículo era revisar los casos clínicos de sPPROM y los enfoques curativos para prolongar el embarazo que tienen el potencial de adopción en la práctica clínica. Nos centramos en los enfoques curativos del tratamiento para la ruptura prematura espontánea de las membranas previas al trabajo. Un total de 141 embarazos y sPPROM utilizaron métodos de sellado y curación: 82 casos utilizaron un amnioparche con concentrados de plaquetas autólogas o donantes y crioprecipitato insertado por técnica de
amnioinfusión guiada por ultrasonido, y 59 casos utilizaron un sellador inmunológico o un adaptador cervical mecánico. El gran volumen de líquido amniótico y la ausencia de la aparición de corioamnionitis clínica se asociaron con el grupo de éxito de la curación. El resultado neonatal fue más favorable en los grupos de sellado en comparación con el grupo conservador de manejo expectante en términos de síndrome de dificultad respiratoria y corioamnionitis; se obtuvo la restauración del líquido amniótico, el cierre completo o parcial del defecto de la membrana y la prolongación del embarazo durante más de 24 horas. La curación espontánea de pequeños defectos asociados con la regeneración celular y las membranas curativas naturales se atribuyó a las células madre epiteliales amnióticas [57]. Las células madre amnióticas y los amniocitos, en combinación con pegamento de fibrina, anfifilos peptídicos y selladores elastoméricos, mejoran la adhesión, la migración celular y la regeneración y pueden reparar los defectos de FM después del trauma. La identificación del tratamiento adecuado para PPROM requiere un buen conocimiento de los mecanismos que conducen a la ruptura de la membrana amniocoriónica, en el trabajo de parto o prematuramente, ya sea que sean de naturaleza genética (apoptosis del epitelio amniótico y trofoblasto coriónico), epigenéticos (cambios en la estructura de los genes promotores de MMP y TIMP), físicos (membranas de estiramiento excesivo), inflamatorios (citoquinas liberadas por las células inmunitarias conducen a altos niveles de estrés oxidativo) u hormonal (aumento de los niveles de relaxina). Si bien las membranas fetales humanas son casi avasculares, por lo que son incapaces de iniciar la hemostasia, la activación plaquetaria, la deposición de fibrina o la inflamación y, por lo tanto, la cicatrización de heridas, el "resellado" espontáneo definido por el cese de la fuga de líquido amniótico se ha documentado en el 3-8% de los casos de pequeño tamaño de ruptura, con la posible restauración del volumen de líquido amniótico [57-63]. Todo el proceso de sellado y curación depende de la edad gestacional. Los amniocitos obtenidos de membranas fetales humanas frescas digeridas, que son células obtenidas en edades gestacionales más tempranas, muestran mayores tasas de proliferación y un cierre más rápido del defecto central [52,64]. Recientemente se informó que la diferencia entre el tejido a término y el tejido prematuro para la expresión de genes asociados con la respuesta
el pediatra y tiene un costo de atención médica muy alto. Dado el gran número y la diversidad de procesos fisiopatológicos involucrados en la ruptura de las membranas, ya se han probado varios métodos de tratamiento. La tocólisis, la terapia con antibióticos, los corticosteroides y el sulfato de magnesio son solo algunos. Otras opciones de tratamiento "curativo" incluyen técnicas de cierre de defectos como amnioparches, ingeniería de células amniónicas, tapones de colágeno, selladores de fibrina, adhesivos de tejido mimético de mejillón, suplementos inmunológicos, película polimérica, adaptadores cervicales mecánicos, esponjas de gelatina y láseres. Encontramos en los estudios mencionados anteriormente que, en general, la aplicación estricta de los métodos de resellado no es efectiva. La asociación de volver a sellar con amnioinfusiones, corticoterapia y/o tocolisis tiene efectos más beneficiosos en la evolución neonatal. Teniendo en cuenta el resultado fetal, extender el período durante el cual el feto se desarrolla en el útero disminuye la tasa de aparición de complicaciones fetales. Las membranas amnióticas son avasculares, por lo que son incapaces de iniciar la hemostasia, la activación de plaquetas, la deposición de fibrina o la inflamación. Aunque representan solo el 20 % de la profundidad de la membrana corioamniótica fetal, son uno de los tejidos resistentes al desgarro más fuertes, con múltiples funciones en la curación y la regeneración. A partir de lo que se sabe sobre la curación y adhesión de las membranas con respecto a sus capacidades adyuvantes en la regeneración de otros tejidos, se deben desarrollar nuevos modelos de sus técnicas de adhesión. Tanto los modelos in vitro como los basados en casos clínicos han demostrado que un am-niopatch (concentrados de plaquetas autólogas y crioprecipitato) insertado por la técnica de amnioinfusión guiada por ultrasonido 2-10 días después de la ruptura de la membrana puede sellar el defecto de la membrana, especialmente para pequeñas rupturas (<20 mm). No hay tratamiento preventivo o curativo para la ruptura prematura de las membranas. Hay protocolos de tratamiento generalizados para la adaptación del recién nacido, pero ninguno de ellos es eficaz para prevenir el parto prematuro después de la PPROM. Si hubiera una opción para evitar su ruptura o para ayudarlos a sanar después de la ruptura, se podría evitar la prematuridad, probablemente la complicación más común del embarazo, lo que llevaría a menos complicaciones tanto para la madre
como para el feto. El problema es que ninguna de las terapias actuales prácticamente apunta a la causa, y solo logran retrasar el nacimiento sin ser una solución real a la verdadera patología. En 1985, Vintzileos demostró que una disminución en el volumen de líquido amniótico después de la ruptura del mem brano puede afectar la capacidad de las mujeres embarazadas para combatir las infecciones amnióticas [69]. El volumen normal de líquido amniótico es importante para el crecimiento y el movimiento fetal y también protege el cordón umbilical y la placenta de la compresión. Varios estudios han asociado oligohidramnios e infección después de la ruptura prematura de la membrana en embarazos de alto riesgo, especialmente antes de las 26 semanas, con un factor de riesgo significativo de infección perinatal y angustia fetal, parto por cesárea y muerte neonatal [70,71]. Es por eso que muchos casos de membranas de sellado van acompañados de amnioinfusión. La principal limitación del estudio son los variados datos y diferencias con respecto a las indicaciones y criterios de selección, el período gestacional, el embarazo multifetal en modelos animales, y también en el modelo de vascularización y fusión de amniones y corones. Los modelos animales que utilizan ratones, conejos, ovejas u ovejas han fortalecido el vínculo causal entre la infección intrauterina o la alta presión intrauterina y la ruptura espontánea del mem-brane, pero difieren suficientemente de las mujeres tanto en la placentación como en los eventos hormonales que rodean el parto. Los modelos de primates no humanos serían los modelos animales más aplicables para las pruebas a largo plazo de materiales de sellado para iPPROM, pero no encontramos ningún estudio sobre esto [51]. Además, los modelos in vitro estudiados aquí se refieren a membranas de término. Se sugirió que las membranas preterminas son más rígidas y más duras, y que la matriz extracelular difiere dependiendo de la edad gestacional [72]. Los métodos de sellado después de la ruptura prematura espontánea de la membrana no se pueden estudiar en un metanálisis o una revisión sistemática debido a la heterogeneidad de los datos y la rareza de los casos reportados, difeferencias en los métodos experimentales y resultados; además, hay una falta de consenso o directrices para el tratamiento curativo. La fuerza del análisis actualizado es la revisión sistemática de la literatura reciente para proporcionar una respuesta real al difícil problema de encontrar
para el desarrollo del cerebro fetal e influyen notablemente en la neurogénesis, la sinaptogénesis y la mielinización. Sin embargo, es importante tener en cuenta que para que estos procesos normativos se produzcan en el feto, debe estar presente un entorno hipocortisólico que es varias veces inferior al nivel materno. Existen mecanismos de protección para evitar niveles excesivos de cortisol materno endógeno debido al potencial de interrupción de los procesos fundamentales del neurodesarrollo con el posterior desarrollo de señales de maladaptación. Tanto la placenta como el cerebro fetal tienen un alto nivel de expresión de la 11b-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11b-HSD-2), una enzima que convierte los corticosteroides endógenos en metabolitos inactivos. Sin embargo, los potentes corticosteroides exógenos, la betametasona y la dexametasona, no se metabolizan considerablemente por 11b-HSD-2, y cuando se administra por vía prenatal, cruzará fácilmente la placenta, exponiendo al cerebro fetal a niveles suprafisiósicos de corticosteroides. Los datos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre los efectos a largo plazo del SCA en el cerebro fetal son limitados. La interpretación de los datos de ECA disponibles se ve obstaculizada aún más por la potencia insuficiente para detectar diferencias significativas en eventos raros como por la falta de un grupo de control no expuesto en muchos de los estudios en los que se dieron múltiples cursos de SCA. Ahora se dispone de un volumen mucho mayor de datos observacionales que vinculan la exposición a ACS con varios resultados adversos a largo plazo. Estos resultados incluyen retraso en el desarrollo y problemas psiquiátricos a los 7 a 8 años de edad, ansiedad y depresión a la edad de 29 a 36 años, y patrones anormales de electroencefalogramas en adultos. Sin embargo, hay que recordar que dichos informes observacionales describen asociaciones en lugar de causas cercanas y están sujetos a sesgos de factores de confusión no detectados e indetectables. Dadas estas limitaciones, no sería prudente desalentar el uso adecuado de ACS para los bebés que han dado a luz entre 23 y 34 semanas de gestación. En los bebés prematuros de este rango de edad gestacional, es probable que los beneficios a corto plazo establecidos a largo plazo del SCA anulen cualquier posible efecto adverso a largo plazo. Sin embargo, si los beneficios a corto plazo de la SCA son mínimos (como en la administración tardía antes del período) o
ausentes (como en los bebés nacidos a término), el equilibrio entre los beneficios y el daño puede cambiar. La principal pregunta que nos enfrentamos con respecto al uso prematuro tardío del SCA es si el beneficio inmediato demostrado, predominantemente para la morbilidad respiratoria autolimitada, supera los riesgos metabólicos y del neurodesarrollo a largo plazo aún no definidos. El cerebro fetal es críticamente vulnerable durante la ventana de edad gestacional de 34 a 36 semanas. En este período, los oligodendrocitos responsables de la síntesis de mielina experimentan su crecimiento más rápido, y el 50 % del volumen cortical y el 25 % del volumen cerebelo aún no se han formado. Se ha informado de que la administración del SCA a las 34 a 36 semanas de gestación conduce a una reducción de los niveles de neurotropina-3 que es independiente de otras variables obstétricas. Las neurotrofinas son una familia de factores de crecimiento neuronal críticos para el desarrollo del cerebro fetal. Cuando los bebés muy prematuros están expuestos al SCA, los niveles de neurotropinas aumentan, lo que posiblemente explica las tasas más bajas de hemorragia intravenosa y los mejores resultados del desarrollo neurológico. Sin embargo, cuando los bebés prematuros tardíos están expuestos al SCA, la neurotropina-3 está regulada a la baja, lo que plantea la preocupación de que el desarrollo normal de la materia gris y/o blanca puede verse afectado negativamente con consecuencias a largo plazo. El El mecanismo propuesto es a través de la muerte neuronal inducida por esteroides. Debido a estas preocupaciones, varios autores instaron a la precaución con respecto a la administración de SCA después de las 34 semanas de gestación. Después de la publicación del ensayo aleatorio bien conducido de SCA en el período prematuro tardío (el ensayo ALPS), entre 2016 y 2019, las sociedades obstétricas de todo el mundo recomendaron la administración de ACS al azar a finales de 2016. Sin embargo, estas recomendaciones se han reconsiderado ampliamente a la luz de algunos datos publicados recientemente. La Guía Verde No. 74 (2022) del Royal College of Obste-tricians and Gynaecologists no extiende la recomendación para el SCA prematuro tardío más allá de las 34 6/7 semanas de gestación. Además, la recomendación para el SCA prematuro tardío se eliminó por completo de las Directrices Europeas de Consenso sobre el Manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria en 2019. La directriz de 2021
