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EN ESTE TEMA HABLAREMOMS DEL OJO Y SUS PARTES
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Sociedad De Oftalmología Castellano Leonesa (SOFCALE)
SOCIEDAD DE OFTALMOLOGÍA CASTELLANO LEONESA
Elaborado:
Septiembre 2019 - Septiembre 2021
Revisado:
Octubre 2021
Fecha nueva validación: Septiembre 2026
Sociedad De Oftalmología Castellano Leonesa (SOFCALE)
Grupo de trabajo de Oftalmología Pediátrica de Castilla y León (protocolo de ambliopía): Coordinadora protocolo de ambliopía: Hortensia Sánchez Tocino. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid Ana Villanueva Gómez. Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid Rosario López Velasco. Complejo Asistencial de Segovia
Participantes: Inmaculada Alonso. Complejo Asistencial Universitario de Burgos Miguel Ángel Calle Fernández. Complejo Asistencial de Segovia María Eugenia de las Heras Gómez de Liaño. Complejo Asistencial Universitario de Burgos Aida Estévez Colmenero. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca María Teresa Fernandez Fuertes. Complejo Asistencial de Zamora. María Elena Galán Risueño. Complejo Asistencial Universitario de León Carlos Hijar Ordovas. Complejo Asistencial de Soria Ana Vanesa Lacosta Asín. Complejo Asistencial Universitario de Burgos Rosario López Velasco. Complejo Asistencial de Segovia Cristina Nieto Gómez. Complejo Asistencial de Ávila Marta Para Prieto. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Hortensia Sánchez Tocino. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid Ana Vallelado Álvarez. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Ana Villanueva Gómez. Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid
Disponible en página web: www.sofcale.org/publicaciones
Autor (Entidad): Asociación Castellano Leonesa de Oftalmología (SOFCALE)
Editor invitado: Junta Directiva de la SOFCALE y Junta Permanente SOFCALE
ISBN: 978-84-09-35082-
Se recomienda que cada oftalmólogo valide este protocolo en su centro de trabajo: Fecha validación: Firma dirección: Fecha revisión:
Declaración de conflicto de intereses de los participantes: Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el tema que trata este documento.
Sociedad De Oftalmología Castellano Leonesa (SOFCALE)
La palabra ambliopía procede del griego amblýs (débil) + ops (ojo). Se define la ambliopía, u ojo vago, como la disminución de la agudeza visual (AV) de uno o de ambos ojos (AO) en el contexto de un ojo por lo demás normal, sin que exista una anormalidad estructural del ojo o de la vía visual o, si esta existe, la reducción de la visión no puede ser atribuida solamente a este defecto estructural. Esta disminu- ción de agudeza visual se produce por deprivación de la visión o por una interacción binocular anormal durante el período crítico de desarrollo visual, lo que afecta a los mecanismos neuronales encargadas de la visión. Puede asociar déficit de sensibilidad al contraste, dificultad en la localización espacial, distorsión espacial y reducción de la estereopsis. El periodo crítico es el tiempo postnatal durante el cual el desarrollo de una función cerebral depende de las influencias ambientales externas. Si una función es privada de su estímulo, su desarrollo es interrumpido de forma permanente y para la visión en el ser humano se establece que esto ocurre a los 8 años (1). La mayoría de los oftalmólogos establecen la edad de madurez visual aproximadamente a los 10- 12 años de edad.
La ambliopía es la causa más frecuente de mala visión en la infancia y la detección precoz es crucial, ya que en casos apropiados, mientras exista plasticidad neuronal, es reversible por medios terapéuticos. Si la ambliopía pasa desapercibida o no es tratada pasados los primeros años de vida, posiblemente la visión no podrá restaurarse en el ojo ambliope.
Constituye un importante problema de salud pública debido a su prevalencia, entre 1.6-3.6% de la población infantil (2, 3), y a que la deficiencia visual que origina es para toda la vida y en algunos casos puede ser profunda (4). Se sabe que la ambliopía es más frecuente en niños prematuros, hasta cuatro veces más (5, 6), y en los que tie- nen un familiar de primer grado con ambliopía (7). Los factores ambientales como el tabaquismo materno y el consumo de drogas o alcohol durante el embarazo pueden estar asociados con un mayor riesgo de ambliopía o estrabismo (8).
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Tradicionalmente se ha clasificado como de causa estrábica, refractiva y por deprivación. En muchas ocasiones coexisten varias causas. Otra forma de clasi- ficación es unilateral o bilateral, siendo la forma unilateral más frecuente que la bilateral. ◌ Ambliopía estrábica: Un 30% de los niños con estrabismo sin tratar tendrá ambliopía (9). Es menor en los estrabismos divergentes (exotropías), por ser de inicio más tardío e intermitentes, frente a los estrabismos convergentes (endo- tropías o esotropías). Otro dato importante es que el ángulo de desviación no se correlaciona con el grado de ambliopía, es más, son los estrabismos de menor ángulo (microestrabismos) los que, al pasar desapercibidos, se tardan en diag- nosticar y originan ambliopías más profundas. ◌ Ambliopía refractiva: La anisometropía es la diferencia de refracción entre ambos ojos. Las anisometropías hipermetrópicas y las astigmáticas son las que con mayor frecuencia dan lugar una ambliopía en el ojo de mayor defecto refractivo, ya que el cerebro del niño escoge la visión del ojo con menor gradua- ción, produciéndose un desenfoque en el contralateral. Las ametropías o defectos de refracción bilaterales importantes, si no se corri- gen precozmente, producen ambliopías bilaterales, ya que la imagen no llega enfocada a la retina en ninguno de los dos ojos. ◌ Ambliopía por deprivación: es la menos frecuente y está originada por enfer- medades oculares de causa orgánica que interfieren en el correcto desarrollo de la visión en los niños pequeños al privarles de la experiencia visual. Son la ptosis palpebral, la catarata congénita, las lesiones corneales, etc. ◌ Otros tipos de ambliopía: Los nistagmos suelen ocasionar una ambliopía bila- teral y con frecuencia coexisten con grandes ametropías. La ambliopía es un factor de riesgo para el desarrollo del estrabismo y la reduc- ción de la visión binocular, y el estrabismo es un factor de riesgo para el desa- rrollo de la ambliopía. Según las últimas teorías, la anisometropía es el resultado de una emetropización deficiente. La falta de acomodación del ojo no fijador conlleva deprivación del mismo con la consecuente ambliopía, que podría evi- tarse con la corrección óptica (10).
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Recomendaciones para el screening, detección temprana, diagnóstico, trata- miento y seguimiento de la ambliopía en pacientes menores de 17 años. ◌ Screening: Identificar los niños en riesgo de ambliopía ◌ Detección temprana y diagnóstico: Examinar y diagnosticar los niños con am- bliopía o con factores de riesgo de ambliopía en la edad más temprana posible. ◌ Tratamiento: Informar al paciente y/o familiar/cuidador, según el caso, y al médico de Atención Primaria del diagnóstico, opciones de tratamiento, plan de atención y pronóstico. ◌ Seguimiento: Reevaluar al niño y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.
Niños menores de 17 años con ambliopía o que están en riesgo de tenerla.
Oftalmólogos y pediatras de Castilla y León
La ambliopía no tratada o tratada de forma inadecuada puede suponer una impor- tante limitación cuando el paciente llega a la vida adulta y tiene que decidir sobre su vida profesional. Si bien hasta los 4 años el pronóstico de curación con un tratamien- to correcto es alto, por encima de esta edad el porcentaje de éxito va disminuyendo. Después de los 8-9 años la mayor parte de los casos de ambliopía responden pobre- mente al tratamiento. Pero, independientemente de la edad y de las alteraciones ocu- lares coexistentes, a todos los niños con ambliopía se les debe ofrecer la posibilidad de tratamiento, en especial en el caso de ambliopías refractivas donde niños mayores pueden encontrar beneficio del tratamiento corrector óptico.
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Se piensa que la ambliopía es debida a una inadecuada o anormal estimulación del sistema visual durante un periodo precoz crítico del desarrollo. El desarrollo del sis- tema visual es altamente sensible a la deprivación, con un periodo crítico que finaliza hacia los 8-9 años (1). Se ha sugerido que, tras esta edad, los circuitos neuronales se han estabilizado y no hay plasticidad en el cerebro. Indudablemente, el potencial de éxito del tratamiento de la ambliopía disminuye con la edad, sin embargo, recientes estudios sugieren que en algunos casos niños ambliopes de más de 15 años pueden obtener alguna mejora en la agudeza visual (1, 13).
La ambliopía es el resultado final de múltiples trastornos, y el éxito del tratamiento de la ambliopía depende de muchos factores: de la causa y de la severidad de la am- bliopía, de la duración de la experiencia visual anormal, del método de tratamiento, de la duración del tratamiento, del grado de cumplimiento, de la velocidad y la pauta de tratamiento y de algunos otros factores concomitantes (14).
El tratamiento adecuado de la ambliopía mejora la agudeza visual y en ocasiones la binocularidad, con lo que disminuye la probabilidad de discapacidad visual grave en el caso de una pérdida de visión del ojo sano a lo largo de la vida (15, 16). Este dato es especialmente importante si se tiene en cuenta que el riesgo de una deficiencia visual bilateral permanente por este motivo es aproximadamente el doble en pacientes con ambliopía que en los que no la tienen (17).
En los niños pequeños, el tratamiento de la ambliopía, además de disminuir el défi- cit visual, puede promover el desarrollo de la visión binocular.
La base del tratamiento está en aumentar la estimulación visual del ojo amblio- pe mediante la privación visual temporal en el ojo dominante, ya sea con oclusión, atropina o penalización óptica. Sin embargo, es cierto que en algunos casos, a pesar del esfuerzo de los niños y la familia durante años de tratamiento, no se consigue alcanzar un total éxito, y hasta un cuarto de los pacientes presentan recurrencia con pérdida de agudeza visual a pesar de haber realizado un tratamiento, en principio, correcto (18).
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Las ambliopías bilaterales refractivas moderadas y severas mejoran con correc- ción óptica de manera excelente. En un estudio ATS del PEDIG realizado en 113 niños entre 3 y 10 años, la probabilidad de agudeza visual de 20/ 25 (0.8) después de un año de tratamiento óptico en ambliopías bilaterales refractivas moderadas y severas es del 74%, la agudeza visual mejoró una media de 3. líneas (23).
En pacientes estrábicos y en algunos casos de ambliopía de etiología refractiva suele ser necesario añadir otro tratamiento, sobre todo en casos de ambliopías profundas, diagnósticos tardíos o en grandes anisometropías.
◌ Tratamiento específico de la ambliopía
El tratamiento específico de la ambliopía puede realizarse con parche o con penalización, ya sea farmacológica con colirio de atropina u óptica, o con filtros de Bangerten.
◌ Oclusión
La oclusión de 2 horas diarias en ambliopías moderadas, con al menos una hora con actividad de cerca, en 189 niños entre 3 y 7 años de edad fue equivalente a la oclusión durante 6 horas en un período de 4 meses en el estudio ATS 2A del PEDIG. La mejora media fue de 2.4 líneas. Se alcanzaron visiones mayores a 20/32 (0.625) y/o 3 o más líneas de mejora en el 62 % de los pacientes (24).
La oclusión 6 horas diarias en ambliopías severas, con al menos una hora con actividad de cerca, en 175 niños entre 3 y 7 años de edad fue equivalente a la oclusión total en el estudio ATS 2B del PEDIG. La mejora media fue de 4. líneas en el grupo de las 6 horas y 4.7 en el grupo con oclusiones totales tras 4 meses de seguimiento (16).
Sin embargo, en otro estudio ATS del PEDIG la actividad de cerca con el parche no ha demostrado ser superior al parche con actividad de lejos (25). En una revisión de los resultados del tratamiento en 877 pacientes, siguiendo las reco- mendaciones del PEDIG, se alcanzaba la meseta de mejora en casos moderados
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a las 32 semanas (71% pacientes) y en ambliopías severas a las 48 semanas de tratamiento (55 % pacientes), con resultados equiparables a los estudios del PEDIG (26).
El parche y la atropina por igual pueden afectar al alineamiento ocular con po- sibilidad de empeoramiento y mejoría. De 161 pacientes sin estrabismo previo, al indicar parche, un 13 % de los pacientes desarrolló un microestrabismo y el 1.2% un estrabismo de >8 dp. En el mismo estudio, un grupo de 105 pacientes con estrabismo manifiesto, al realizar tratamiento con parche, el 13% de ellos desarrolló ortotropia. No hubo diferencias significativas respecto a los pacien- tes tratados con atropina, con unos porcentajes similares. En algunos casos, el estrabismo inducido mejoró al suspender el tratamiento de la ambliopía (27).
El inicio de tratamiento en menores de 7 años se asocia a un mayor éxito en la visión alcanzada y en la estabilidad. En ambliopías severas, el inicio del trata- miento entre los 3 y los 5 años mejora el resultado visual. En los casos modera- dos no hay diferencia entre el inicio en menores de 5 y en menores de 7 años (28).
Es importante disminuir las oclusiones de forma lenta y vigilar el desarrollo visual durante un año al retirar tratamiento, con especial interés en las cinco primeras semanas. En un estudio ATS del PEDIG con 156 pacientes tratados du- rante más de tres meses con parche o atropina con ganancia de más de 3 líneas, las recurrencias ocurren en el 25% de los pacientes en el primer año al cesar el tratamiento, sobre todo en las 5 primeras semanas, y eran más frecuente al suspender oclusiones de 6 horas de forma brusca (42% pacientes) (18).
En el estudio ATS-03 del PEDIG con 507 pacientes entre 7 y 17 años de edad se valoró el tratamiento de la ambliopía con corrección óptica, añadiendo o no parche o colirio de atropina. El 25% de los pacientes mejoró solo con correc- ción óptica, mientras que el 53% de los pacientes entre 7 y 12 años mejoró con corrección óptica + oclusión + atropina, después de 6 meses de seguimiento. El 47% de los pacientes entre 13 y 17 años mejoró con corrección óptica + oclu- sión + atropina solo si no habían recibido previamente tratamiento oclusivo (29).
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En el estudio ATS-04 el PEDIG en niños entre 3 y 6 años con ambliopía mode- rada el tratamiento con atropina el fin de semana fue equivalente a 1 gota diaria con mejoría de 2.3 líneas en ambos grupos (31).
En la actualidad se está estudiando la eficacia de aumentar la penalización en niños que han dejado de mejorar con el uso de atropina 1%, asociando la pres- cripción de una lente no corregida en el ojo hipermétrope no ambliope. (32)
La alteración de la corrección óptica del otro ojo se ha utilizado como trata- miento de la ambliopía. No obstante, la eficacia de esta técnica es variable y no ha sido evaluada en estudios clínicos randomizados.
◌ Penalización Total : En ambliopías profundas. Se trata de prescribir la correc- ción total del ojo ambliope, hipocorrigiendo el ojo director. Normalmente, en hipermetropías de más de 4 dioptrías y asociado a la utilización de atropina en el ojo dominante.
◌ Penalización de lejos : En ambliopías de grado medio. En hipermétropes se hi- percorrige con 2 o 3 dioptrías el ojo director y exacta en el ambliope. En miopes se hipocorrige el ojo dominante en 2 dioptrías.
◌ Penalización de cerca : Ambliopías profundas con buena visión de cerca. Se coloca la corrección exacta y atropina diaria en el ojo director y se hipercorrige el ojo ambliope. Es una penalización poco usada en la práctica.
◌ Penalización ligera : Mantenimiento de la agudeza visual si existe clara domi- nancia del ojo no ambliope. Hipercorregir entre 0,50 y 1 el ojo director y correc- ción exacta en el ojo ambliope, aunque actualmente se usan más los filtros para esta función.
◌ Tratamiento con prisma : Se usan para intentar conseguir la fovealización aun- que su resultado suele ser malo.
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Ha sido un método muy usado en el pasado por su bajo coste económico. Permite penalizar el ojo dominante de lejos y de cerca en 2 a 3 líneas. Consiste en aplicar esmalte transparente de uñas sobre el cristal del ojo dominante por la cara interna o por las dos, según el grado de penalización que se pretenda. Como inconveniente tiene que se puede notar en el cristal un aspecto de aguas algo antiestético.
Una opción para la ambliopía leve es el uso de filtros de Bangerter o de filtros Ryser (Ryser Optik AG, St. Gallen, Suiza).
Se trata de un filtro translúcido que se adapta sobre el cristal de las gafas del ojo dominante. Estos filtros han sido utilizados principalmente como mante- nimiento de la agudeza visual alcanzada tras un tratamiento inicial mediante oclusión o mediante atropina. La eficacia de los filtros frente a la oclusión dos horas al día como tratamiento primario para la ambliopía ha sido objeto de un estudio aleatorio.
En el estudio ATS-10 del PEDIG 186 niños entre 3 y 9 años con ambliopía mo- derada mejoraban 1,9 líneas con filtros de Bangerter y 2.3 con parche, a los 6 meses de tratamiento (33).
◌ Gafas de Oclusión Intermitentes : Se trata de unas gafas con un dispositivo electrónico que opacifica el cristal del ojo dominante. Están programadas para alternar unilateralmente entre las fases opacas y transparentes a intervalos de
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ficio del tratamiento dicóptico frente a la oclusión (45). Pineles revisa 50 artícu- los publicados en inglés entre enero de 2018 y abril de 2019 en PubMed y en Cochrane Library y encuentra 6 con nivel 1 de evidencia científica de los que 2 aprecian una mejoría de la agudeza visual frente al parche y los otros 4 no. Hay que decir que, aunque los primeros estudios son prometedores, la investigación está en curso y no hay pruebas suficientes para recomendar la terapia binocular para el tratamiento de la ambliopía, aunque puede ser un tratamiento coadyu- vante para mejorar la estereopsis.
Los criterios que usamos están definidos por los patrones de práctica clínica de la American Academy of Ophyhalmology (11).
Un diagnóstico de ambliopía requiere la detección de un déficit visual y la iden- tificación de una causa probable.
◌ Ambliopía monocular:
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◌ Ambliopía Binocular:
Edad 3 a 4 años: visión igual o menor a 20/50 AO
Edad 4 a 5 años: visión igual o menor a 20/40 AO
Edad mayor de 5 años: visión menor a 20/30 AO
La exploración de la función visual es importante a la hora de identificar los factores que predisponen a padecer una ambliopía (46). Existe un consenso ge- neralizado acerca de la importancia de una exploración temprana tanto para la prevención como para el tratamiento de la ambliopía (47). El tratamiento lo más precozmente posible de un error refractivo clínicamente significativo y de un estrabismo aumenta la posibilidad de prevenir la ambliopía. Si esta no se trata de forma precoz, las vías visuales no se desarrollarán apropiadamente y la pérdi- da de visión podrá ser permanente, aunque como ya se ha dicho se sabe que la mejora en la agudeza visual también es posible en niños mayores y adolescentes (28, 47).
◌ Screening
Los test de screening de la visión en edad preescolar permiten la identificación, detección y tratamiento de alteraciones visuales durante el período crítico de desarrollo.
Al nacimiento, los niños son capaces de parpadear en respuesta a la luz brillan- te. Hasta los 2 meses de edad puede ser frecuente que desvíen los ojos, porque estos aún no están coordinados. A los 3 meses los niños son capaces de enfocar objetos más allá de 20-40 cm y comienzan a fijar y a seguir objetos en movi- miento. A los 5 meses mejora la visión del color y se desarrolla la percepción en
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En España, el screening lo realizan los pediatras siguiendo las recomendaciones del grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia. El documento “Cribado de alteraciones visuales en la infancia” está actualizado en el año 2016 (51)
PrevInfad recomienda incluir la inspección ocular y la prueba del reflejo rojo en las visitas de salud de los primeros 6 meses de vida, así como el cribado de alteraciones visuales (ambliopía, estrabismo y errores de refracción) con toma de agudeza visual, cover test y medida de estereópsis, en las visitas de salud de 3-5 años (grado de recomendación B).
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Si un niño no pasase estos controles o hubiese duda, debería ser enviado direc- tamente al oftalmólogo.
De manera general, el examen debe incluir los siguientes puntos (52)
◌ Test de reflejo rojo binocular (Brückner). Reflejo que debe ser simétrico e igual de brillante en ambos ojos.
◌ Binocularidad/ Estereopsis: Estudio de la fusión sensorial y la estereopsis, según indicación del oftalmólogo estudio de las vergencias fusionales (o fusión motora) y otros movimientos oculares conjugados.
◌ Estudio del patrón de fijación y agudeza visual. En niños el patrón de fijación incluye una comprobación de la fijación y movimientos de seguimiento de los ojos. Observar la preferencia de fijación teniendo en cuenta la dificultad que opone el paciente a la oclusión de cada ojo respecto al otro. Los test de mirada preferencial pueden dar una valoración aproximada de la función visual en niños
Criterios de derivación al oftalmólogo en niños sin factores de riesgo (PrevInfad)
0-5 meses
6-35 meses
4 años*
≥5 años*
3 años*
