Amebiasis intestinal, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

AMIBIASIS INTESTINAL

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Amibiasis intestinal Amibiasis es la infección producida por Entamoeba histolytica , parásito del hombre que puede vivir en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localizaciones extra intestinales. La amibiasis es la primera causa de disentería por parásito, y la segunda en general después de Shigella. Es una parasitosis cosmopolita, su prevalencia varía, siendo más alta en las zonas tropicales. En México son indicadores de contaminación fecal y se encuentran en alrededor del 20% de la población. La fuente de infección en la amibiasis es el hombre, aunque también se ha encontrado en primates, perros, cerdos. En países industrializados, donde no es frecuente la transmisión fecal-oral, los casos de amibiasis se presentan en inmigrantes, principalmente. La transmisión de la amibiasis por vía oral es unicamente mediante el quiste de Entamoeba histolytica que es excretado por portadores asintomáticos que no reciben tratamiento. Estos quistes expulsados en la materia fecal pueden permanecer viables y ser infectantes por períodos de hasta un mes en heces (agua y suelo). En el agua resisten las concentraciones de cloro utilizadas regularmente para controlar la contaminación bacteriana, pero son destruidos por ebullición, yodo, o ácido acético. Los quistes son infectantes inmediatamente sin necesidad de madurar en el medio externo. Las vías de transmisión de E. histolytica son diversas, la más importante es a través de alimentos contaminados y por contacto directo. El mal lavado de manos es un factor sobresaliente ya que con mínimas concentraciones en materia fecal se puede causar la infección. Materia fecal excretada en el campo contamina la tierra y puede llegar al agua que se usa para el consumo humano o para irrigación. Los insectos caseros como moscas y cucarachas pueden ser transmisores mecánicas al posarse en la materia fecal y acarrear quistes en sus patas, alas o partes bucales. Patogenia La existencia de cepas patógenas y no patógenas de Entamoebas , identificadas por patrones de migración a la electroforesis de ciertas enzimas glicolíticas llamadas zimodemos, son diferentes para cada cepa. Toda amibiasis asintomática debida a zimodemo no patógeno de E. histolytica se debe a E. dispar. Se ha observado que algunas cepas pueden cambiar su patrón isoenzimático in vitro cuando se asocian a bacterias, las que favorecen la invasión tisular de las amibas. Los factores inmunológicos del huésped también influyen en el establecimiento de la infección amibiana (más grave en inmunodeprimidos), y también el estado

Amibiasis crónica Se presentan síntomas de colitis, pero no se presenta el cuadro disentérico. Se caracteriza por dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal (diarrea) y presencia ocasional de moco. La diarrea se alterna con períodos de constipación. En estas últimas el examen coprológico revela quistes, y en la fase diarreica se observan principalmente trofozoitos. La forma crónica es la presentación más frecuente de amibiasis intestinal, puede evolucionar a cualquiera de las otras formas y aún a la curación espontánea. Colitis amibiana fulminante Forma poco frecuente de enfermedad amibiana, afecta principalmente a niños menores de 2 años de edad con desnutrición grave. Es una amibiasis hiperaguda, o forma gangrenosa, la hematoquezia a veces es masiva y la fiebre alta, el colon se encuentra distendido y es muy doloroso a la palpación profunda. Finalmente el paciente entra en choque, puede presentar perforaciones y morir. Los casos complicados se han observado en pacientes inmunosuprimidos y en mujeres embarazadas o durante el puerperio. La mortalidad de esta forma de amibiasis alcanza hasta un 40%. Apendicitis amibiana Esta localización de enfermedad amibiana intestinal es poco frecuente y predomina en adultos jóvenes. Las dos terceras partes de los casos de apendicitis amibiana se acompañan de lesiones ulcerosas en ciego, en cuyo caso el nombre correcto es tifloapendicitis El diagnóstico etiológico no puede basarse en la sintomatología, aunque la asociación con diarrea y trofozoitos en las heces puede sugerir el origen amibiano de la apendicitis. Ameboma Se manifiesta como una masa palpable de tamaño variable, localizada más frecuente en le ciego, sigmoides y recto, no siempre asociada a amibiasis intestinal aguda. Algunos pacientes pueden presentar síntomas de obstrucción intestinal. Se caracteriza por necrosis, inflamación y edema que afectan la mucosa y la submucosa. Es una lesión de predominio en el adulto, se ha descrito en niños, en quienes se puede presentar como tumoración abdominal acompañada de diarrea mucosanguinolenta o como suboclusión intestinal. Amibiasis perforada Es una complicación de la amibias que se presenta en el curso de una forma disentérica grave. Se trata de una catástrofe abdominal que debe ser tratada quirúrgicamente en forma urgente.

Absceso hepático amibiano Es la forma más común de la amibiasis extraintestinal. El absceso hepático es 10 veces más común en hombres que en mujeres, y es raro en niños. Los pacientes presentan fiebre y dolor en hipocondrio derecho. La mayoría tiene leucocitosis

10,000. Las pruebas de función hepática pueden estar discretamente alteradas, y en >75% hay elevación de fosfatasa alcalina. En la mitad de los pacientes se encuentra hepatomegalia y dolor a la puñopercusión hepática. Hay diarrea sólo en un tercio de los pacientes. La mayoría presenta absceso único, en lóbulo hepático derecho, pero existen casos de abscesos múltiples. La complicación más importante es ruptura hacia el tórax, con formación de fístula broncopleural, que se presenta con tos con expectoración de un material descrito como “pasta de anchoas”, sin olor característico. Otras formas más raras de afección extraintestinal son en sistema nervioso central y en piel. Diagnóstico El diagnóstico de la rectocolitis amibiana se establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas, generalmente sin fiebre y se corrobora con la observación de trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal. La rectoscopia revela lesiones en la mucosa que varían de edema e hiperemia con pocas úlceras, hasta edema importante con múltiples úlceras que semejan cráteres con bordea elevados y hemorragia microscópica en casos graves. Por medio de este método se pueden obtener muestras positivas hasta en el 90% de los casos, comparado con el 60% del hisopo rectal. Existen métodos de diagnóstico rápido que permiten detectar el patógeno en heces por medio del antígeno específico o con métodos de detección de ácidos nucleoicos. La detección de anticuerpos específicos en suero es útil, ya que hasta el 70 a 90% de los pacientes sintomáticos presentan anticuerpos, aunque los anticuerpos pueden permanecer positivos años despues de la infección. En la colitis amibiana fulminante las lesiones son necróticas y las úlceras sangrantes, el diagnóstico se hace de la misma manera, pero se corre el riesgo de perforación al introducir el rectoscopio. La apendicitis amibiana se confirma con el estudio histopatológico. El ameboma puede ser difícil de diagnosticar, generalmente se logra con el examen histopatológico, pero se puede sospechar cuando se aprecia una masa palpable conjuntamente con diarrea mucosanguinolenta. Si la lesión se encuentra distal, la rectosigmoidoscopía es de gran utilidad, si está proximal, se puede detectar en un colon por enema, o colonoscopía larga. Entamoeba histolytica vista al microscopio

El tratamiento de elección para enfermedad invasiva es el metronidazol. Los nitroimidazoles con vidas medias largas (tinidazol, secnidazol, omidazol) son mejor tolerados y ofrecen períodos de tratamiento más cortos. Si hay persistencia de E. histolytica se sigue el tratamiento con la administración de un agente luminar como la diyodohidroxiquinoleína. En los casos de colitis fulminante, agregar antibióticos de amplio espectro para evitar la diseminación bacteriana sistémica. El absceso hepático la mayoría de las veces responde al metronidazol. Las indicaciones para drenaje percutáneo son: abscesos muy grandes con ruptura inminente, abscesos del lóbulo izquierdo hepático por el riesgo de ruptura a pericardio y falla al tratamiento (persistencia de fiebre y dolor después de 3 a 5 días de tratamiento médico). El pronóstico es variable según la forma de presentación siendo el mas grave el de la colitis fulminante, con tasas de mortalidad que alcanzan el 80%, la gran mayoría en casos pediátricos.