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Guía 1

Guía técnica para la detección

temprana de las alteraciones

del crecimiento y desarrollo

en el menor de 10 años

Juan Carlos Bustos MD Pediatra, Profesor asociado Revisor

Carlos Agudelo Calderón Director del proyecto

Rodrigo Pardo Coordinador

Hernando Gaitán Coordinador

Pío Iván Gómez Coordinador

Análida Elizabeth Pinilla Coordinadora

Juan Carlos Bustos Coordinador

Claudia Liliana Sánchez Asistente de investigación

Francy Pineda Asistente de investigación

Contenido

Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/P ARSARSARSARSARS • Ministerio de la Protección Social• Ministerio de la Protección Social• Ministerio de la Protección Social• Ministerio de la Protección Social• Ministerio de la Protección Social 2525252525

I. Introducción

Los conceptos sobre los cuales se proponen las modificaciones a la norma 412 para la atención integral del niño sano menor de 10 años, tienen un análisis juicioso, con carácter científico y criterio estrictamente universitario que recono- ce el consenso de saberes de diferentes grupos y no posee ningún interés econó- mico ni de gremio. Refleja la ambición sana de un equipo de salud que sueña y propende por un presente y futuro mejor para la niñez colombiana.

Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacien- tes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica pueden modificar las recomendaciones presentes y entonces tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.

2. Metodología

Se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane donde se revisaron los resúmenes y textos completos de la bases de datos de revisiones sistemáticas, así como también el registro de experimentos clínicos contro- lados. Además, se realizó una búsqueda en la Biblioteca Nacional de los Estados Unidos ( MEDLINE ) desde 1996 hasta le fecha y LILACS desde su aparición hasta junio de 2005. Se seleccionaron artículos en inglés o espa- ñol de revistas sometidas al proceso de revisión por pares. Se priorizaron meta-análisis experimentos clínicos controlados, y guías de práctica clínica relacionadas. También, se incluyeron estudios observacionales y referencias sugeridas por los expertos en aspectos en los que no se dispone evidencia ya que son aspectos considerados como estrategias de buena práctica clínica y son difíciles de evaluar por medio de experimentos clínicos controlados (ECC), ya que se expondrían los sujetos a un riesgo inadmisible o irían en contra de prácticas consideradas como buenas prácticas basadas en la práctica usual

2626262626 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

de la medicina. Se realizó un análisis cualitativo de la información pondera- do por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusio- nes, en grados de mismo, la investigación se complementó con una búsque- da manual en artículos de revisión, en documentos de políticas, estrategias y programas nacionales e internacionales para la salud de la infancia como AIEPI y en los consensos de la fuerza de tarea canadiense para el cuidado preventivo de la salud. Para minimizar los sesgos de publicación, se adelan- taron averiguaciones con autoridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológica, tanto de las fuentes primarias como del sopor- te bibliográfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones, en grados de evidencia y niveles de recomendación que soportan la presente actualización. Para esta guía se han utilizado los niveles de evidencia y grados de recomendación de la fuerza de tarea canadiense para cuidado preventivo de salud (1 ).

2.1 Niveles de evidencia I. Evidencia obtenida a partir de, al menos, un experimento clínico alea- torizado, bien diseñado. II-1. Evidencia a partir de experimento clínico sin asignación aleatoria, bien diseñado. II-2. Evidencia a partir de estudios analíticos de cohortes o casos y controles bien diseñados, preferiblemente realizados en más de un solo centro. II-3. Evidencia de comparaciones entre sitios y tiempos con o sin la inter- vención. Resultados dramáticos de experimentos no controlados po- drían ser incluidos en este nivel. III. Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica, estudios des- criptivos o reportes de comités de expertos.

2.2 Grados de recomendación A. Buena evidencia que soporta la recomendación de que la condición o maniobra debe ser específicamente considerada en un examen de sa- lud periódico.

2828282828 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

la evidencia científica que promueven la apropiación de estilos de vida salu- dables, ambientes sanos y cuidados básicos de la salud.

Los países miembros de la Organización de las Naciones Unidas ( ONU ) han establecido un compromiso mundial para mejorar la calidad de vida, que se ha consignado en los denominados objetivos del milenio Garantizar a los niños un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo es una de las estrategias para lograr dicho objetivo(3). La salud de los niños es un compromiso que trasciende el sector de la salud. Una na- ción debe resolver los problemas de la infancia si quiere ser exitosa en su lucha por alcanzar el verdadero desarrollo. En los primeros diez años se deciden muchas cosas de manera definitiva para el ser humano. Las com- plicaciones en la gestación, el parto y enfermedades evitables o fácil- mente curables como las debidas a la falta de higiene y un ambiente malsano, pueden cortar vidas o limitar para siempre las capacidades de una persona (4). Se requiere la participación del gobierno, la sociedad civil y del individuo mismo, para lograr estados de bienestar individua- les y colectivos. El mundo moderno exige nuevas estrategias que articu- len alianzas para lograr mayor eficiencia y eficacia en las metas trazadas. Soñamos con que nuestros niños sean individuos con alta autoestima, autónomos, felices, solidarios, saludables, creativos y resilientes. La atención integral a todo niño sano menor de 10 años, que compren- de la vigilancia y acompañamiento de su proceso de crecimiento y desarro- llo y la detección temprana e intervención oportuna de problemas y factores de riesgo, se constituyen en una acción altamente costo eficiente, que contri- buye a lograr una sociedad más justa y equitativa.

4. Epidemiología

Para el año 2005 la población proyectada del país es de 46.039.144, de los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 años(5). Para 2004 la tasa de mortalidad infantil fue de 22,7(6). La desnutrición infantil representa un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de moderada a severa, además se ha descrito que buen numero de niños presen- ta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que sola- mente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva (8).

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La incidencia de discapacidad definitiva en niños es del 8%, siendo el déficit sensorial, físico y el cognitivo los más frecuentes. El 12,5% de los discapacitados son menores de 5 años y sus principales causas son perinatales, congénitas o infecciosas (9). Para el desarrollo integral del niño es importante la detección precoz de alteraciones sensoriales, entre ellas la hipoacusia infantil en la que 80% de los casos se presentan en el momento del nacimiento, poniendo de manifiesto la importancia del diagnóstico precoz (10).

5. Objetivos

5.1 Objetivo general

Brindar pautas para la atención integral con calidad para el niño sano menor de 10 años en todo el territorio nacional, por parte de los adminis- tradores de planes de beneficio y los prestadores de servicios de salud.

5.2 Objetivos específicos

• Promover la salud, el crecimiento y el desarrollo armónico de todos los niños
• Fomentar condiciones y estilos de vida saludables, potenciando factores protectores y controlando factores de riesgo
• Promover el buen trato, los vínculos afectivos y las prácticas de crianza hu- manizada entre padres, cuidadores, adultos y los niños
• Evaluar las condiciones de salud, los riesgos para la misma y el proceso de crecimiento y desarrollo mediante el seguimiento periódico del pro- ceso vital
• Fomentar una alimentación saludable, con aportes nutricionales adecua- dos para la edad, lactancia materna en los primeros años, complementa- ria balanceada y suplementación con micronutrientes
• Prevenir las enfermedades más frecuentes y los accidentes, promoviendo medidas de protección específica como la vacunación y las recomenda- das en la estrategia AIEPI
• Impulsar los componentes de salud oral, visual y auditiva

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alteraciones de la salud, el crecimiento y el desarrollo , facilitar su diagnósti- co y tratamiento, reducir la duración de la enfermedad, evitar secuelas, dis- minuir la incapacidad y prevenir la muerte.

7. Factores determinantes

del crecimiento y desarrollo

El proceso de crecimiento y desarrollo está regulado por múltiples fac- tores de origen genético y ambiental con componentes nutricionales, neu- roendocrinos, metabólicos, socioculturales, psicoemocionales, sociales, culturales y políticos. Es necesario identificar, estimular y garantizar aque- llos protectores y también detectar, evitar y controlar los de riesgo que en un momento dado amenacen el logro de las metas del desarrollo.

7.1 Factores protectores

La Organización Panamericana de la Salud ( OPS) ha considerado que existen prácticas esenciales que favorecen la salud infantil, las cuales son vitales para el crecimiento físico y desarrollo mental: promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla hasta los 2 años de edad (A2) (15), garantizar adecuada alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad, proporcionar cantidades sufi- cientes de micronutrientes (16) (A1).

Para la prevención de enfermedades: ga- rantizar el esquema completo de inmuniza- ción (A1) (17), promover el desecho seguro de las heces y el lavado de manos (A3); en zonas maláricas proteger a los niños con mosquiteros (B3) (18).

Para el cuidado apropiado en el hogar: continuar alimentando y dar líquidos a los niños cuando estén enfermos, tomar medi- das adecuadas para prevenir y controlar le- siones y accidentes, evitar el maltrato y el descuido de los niños, asegurar la participa- ción de los hombres en el cuidado de los hi-

Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonomía, creatividad, solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a través de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del niño y son la máxima expresión del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada.

3232323232 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

jos y su vinculación en los asuntos relacionados con la salud reproducti- va de la familia (B3). Para la búsqueda de atención: reconocer el momento en que los niños enfer- mos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevarlos a tiempo a recibir la aten- ción en salud, seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud en lo que se refiere a tratamiento y seguimiento de las enfermedades, asegurarse que toda mujer embarazada reciba atención prenatal adecuada (A1) (19).

7.2 Factores de riesgo Estos factores están representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su detección y chequeo en aspectos genéticos, ambientales, comportamentales y sicosociales. En la Tabla 1 se presentan los diferentes factores que pueden influir positiva o negativamente en el proceso de crecimiento y desarrollo.

Tabla 1 Factores de riesgo

3434343434 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad, que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición aguda. En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de creci- miento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (25), a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas por la OMS (26). En el mayor de 5 años, se utilizarán las cur- vas de crecimiento NCHS recomendadas por la OMS (25,5).

• Escala abreviada del desarrollo: se utiliza en el niño menor de 5 años. En cada historia indi- vidual deben estar las dos hojas de registro de la escala. En las instituciones estarán los ele- mentos para su aplicación, los instructivos de la escala y las tablas de puntuación
• Prueba de desarrollo cognitivo para el niño mayor de 5 años (27)
• Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades realizadas La elaboración y diligenciamiento es respon- sabilidad de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud.

9.2 Insumos necesarios Para desarrollar las actividades de atención integral del niño sano, las instituciones donde se realice deben contar con:

• Consultorios con espacio y condiciones adecuadas
• Espacios acondicionados para actividades de educación grupales
• Materiales para el examen físico: estetoscopio, equipo de órganos, linter- na y tensiómetro pediátrico

Los factores de riesgo están representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su detección y chequeo en aspectos genéticos, ambientales, comportamentales y sicosociales.

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• Materiales para antropometría: metro, tallímetro horizontal y vertical, balanza pesa bebé y balanza de pie
• Materiales para la evaluación de desarrollo: mesas y sillas pequeñas y, por lo menos, cinco cajas que contengan cada una: lápices rojos y ne- gros, una pelota de caucho tamaño mediano, un espejo mediano, una caja pequeña con diez cubos de madera de 2.5 cm de largo, de colores rojo, azul y amarillo, cuentas de madera de 1.5 cm de diámetro y un cordón para ensartarlas, unas tijeras pequeñas de punta roma, un juego de taza y plato de plástico: objetos para reconocimiento: carro, vaca, botón, moneda, muñeca, pelota, etc., cuentos o revistas con dibujos o fotografías, libretas de cien hojas, un tubo de cartón o PVC de 25 cm de largo y 5 cm de diámetro, una campana pequeña con asa, una bolsa de tela que contiene seis cuadrados, seis triángulos y seis círculos de madera o plástico, en colores amarillo, azul y rojo, de dos tamaños, de 8 y 5 cm de lado.
• Materiales para las actividades educativas: televisión, VHS , grabadora, papelógrafo o tablero, rota folios, afiches, plegables, elementos para de- mostraciones de puericultura y estimulación (frascos de suero fisiológi- co, extractores de leche materna, sobres de sales de hidratación, jeringas dosificadoras, colchonetas, juguetes adecuados, etcétera). La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos re- gionales y locales de salud.

10. Actividades

10.1 Primer año

10.1.1 Consulta prenatal

La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la guía específica por el médico general o la enfermera, se incluye la educación en promoción de salud y en prevención de las enfermedades más frecuentes del recién nacido. Es necesario cumplir con el esquema de vacunación esta- blecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para que den de lactar al recién nacido.

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calificado (enfermera, médico general, médico de familia o pediatra) que asesora, guía y soporta las acciones (12). Se educa y orienta a la familia, se resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el niño, se capta al niño para la consulta de niño sano y a la madre para las actividades postna- tales. Se confirma la información sobre el núcleo familiar y condiciones de la vivienda, se orienta sobre el registro civil y la afiliación al sistema de segu- ridad social en salud. Se consigna en el registro de actividades del funciona- rio que hace la visita y en la historia del niño.

La garantía de la ejecución de esta visita es responsabilidad de los pro- gramas de promoción y prevención de las EPS, ARS y los organismos regiona- les y locales de salud.

10.1.5 Controles de niño sano

• Durante el primer mes, pediatra o médico general
• A los dos meses, enfermera profesional
• A los cuatro meses, pediatra o médico general
• A los seis meses, enfermera profesional
• A los nueve meses, enfermera profesional
• A los doce meses, pediatra o médico general.

Esta actividad debe ser desarrollada desde el primer nivel de atención, puede ser de primera vez o de control, según se presenta a continuación.

10.1.5.1 Consulta de primera vez por pediatría o medicina general Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o médico general, debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el esta- do de salud y los factores de riesgo biológico, psicológico y social, para detectar precozmente circunstancias o patologías que puedan alterar su cre- cimiento y desarrollo.

Se realizan dentro de la consulta las siguientes acciones:

• Elaboración de historia clínica

La historia clínica comprende: datos completos de identificación; com- posición y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del niño;

3838383838 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud públicaGuías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

condiciones de vivienda; patologías familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recién nacido; alimentación (lactancia materna, comple- mentaria, alimentación actual); revisión del estado de vacunación de acuer- do con el esquema vigente; revisión de resultados de exámenes paraclínicos (tamizaje para hipotiroidismo, hemoclasificación, serologías de la madre, el niño y otros); valoración de crecimiento (toma de peso, talla y perímetro cefálico hasta los tres años de edad); valoración de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco años y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen físico completo; diagnóstico de riesgos gené- ticos, ambientales y sicosociales, y diagnóstico de condición de salud y esta- do nutricional.

- Diligenciamiento del carné de salud infantil Diligenciamiento del carné de control de salud Infantil, explicación del mismo y entrega a padres o acudientes.

• Asignación del próximo control Se hará en todos los casos, incluso cuando el niño sea remitido a otro nivel de atención. Se exceptúan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el niño va a seguir siendo atendido en otra institución.
• Asignación de cita para actividad de educación en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma.
• Remisiones En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes.
• Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.

10.1.5.2 Consulta de control por pediatría, medicina general o enfermería Se pueden incluir procesos de preconsulta y postconsulta individua- les o colectivos, en los cuales se adelanten parte de las acciones a desa- rrollar por uno de los integrantes del equipo de salud. Incluye las siguientes acciones: