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6 6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Artículo de revisión
Trastornos del sueño:
¿qué son y cuáles son
sus consecuencias?
Paul Carrillo-Mora a,b^ , Karina Gabriela Barajas-Martínez c^ , Itzel Sánchez-Vázquez d^ , María Fernanda Rangel-Caballero e
a (^) Departamento de Neurociencias. Subdivisión de Neurobiología. Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Ciudad de México, México. b (^) Departamento de Integración de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México, México. c (^) Estudiante de Medicina (4º año). Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México, México. d (^) Estudiante de Medicina (2º año). Programa AFINES. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México, México. e (^) Estudiante de Medicina (2º año). Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de México, México. Correspondencia: Paul Carrillo Mora. Correo electrónico: neuropolaco@yahoo.com.mx Recibido: 29-05-2017. Aceptado: 30-10-2017.
Resumen Desde hace décadas, el ritmo de la vida moderna ha ge- nerado múltiples cambios en nuestra conducta y hábitos. Especialmente, los hábitos alimenticios y de ejercicio se han modificado de manera importante, pero uno de los cambios más evidentes ha ocurrido en el sueño. En la actualidad, el tiempo dedicado a este ha disminuido drásticamente, pero no solo se trata de la cantidad, sino también de la calidad del sueño que se ha visto afectada de forma relevante en todos los grupos de edad, en especial en la población joven. Desde hace algunos años se sabe que el sueño juega un papel muy importante para el óptimo funcionamiento físico y mental del ser humano, pero solo recientemente hemos comenzado a conocer y entender las consecuencias que una
mala calidad del sueño puede tener sobre la salud a mediano y largo plazo. En esta revisión se incluyen los trastornos del sueño más comunes o representativos, los estudios que se utilizan para su diagnóstico y, finalmente, se da un panorama general sobre las consecuencias de estos trastornos en la salud a largo plazo. Palabras clave: Apnea del sueño, insomnio, parasomnias, obe- sidad, diabetes mellitus.
Sleep disorders: what are they and what are their consequences? Abstract For decades, the rhythm of modern life has generated mul- tiple changes in our behavior and habits. Especially, the way we eat and our exercise habits have changed significantly but one of the most evident effects is regarding sleep be- havior. Nowadays, sleep has decreased dramatically, but not only in quantity. The quality of sleep has been affected in a significant way on all age groups, especially in the young population. For several years, we’ve known that sleep plays an essential role for an optimal physical and mental performance in the human being. Only recently we’ve begun to discover and understand the consequences that sleep disturbances can have on health in the long term. In the present article we include a general review of the most common or representa- tive sleep disorders, the studies used for their diagnosis and
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finally we made an overview of the consequences of these disorders on health. Key words: Sleep apnea, insomnia, parasomnias, obesity, dia- betes mellitus.
INTRODUCCIÓN
El sueño es una función biológica de central impor- tancia para la mayoría de los seres vivos. Los estudios sobre la fisiología del sueño han demostrado que durante este se produce una diversidad de procesos biológicos de gran relevancia, como la conservación de la energía, la regulación metabólica, la consoli- dación de la memoria, la eliminación de sustancias de desecho, activación del sistema inmunológico, etc. Todos los seres humanos estamos familiarizados con el proceso de sueño, ya que lo experimentamos cotidianamente; sin embargo, resulta difícil definirlo conceptualmente, por lo que es más fácil señalar cuáles son sus características conductuales:
- Existe una disminución de la conciencia y de la reactividad a los estímulos externos.
- Se trata de un proceso fácilmente reversible (lo cual lo diferencia de estados patológicos que cur- san con alteraciones del estado de alerta como el estupor y el coma).
- Generalmente se asocia a inmovilidad y relaja- ción muscular.
- Suele presentarse con una periodicidad circa- diana (diaria), por lo común en relación con los ciclos de luz y oscuridad.
- Durante el sueño los individuos adquieren una postura estereotipada.
- La ausencia de sueño (privación), induce dis- tintas alteraciones conductuales, psicológicas y fisiológicas; además de generar una “deuda” acumulativa de sueño que eventualmente deberá recuperarse (rebote de sueño).
De manera paralela al estudio de la fisiología del sueño, a nivel clínico, cada día se conoce un poco más acerca de cuáles son las alteraciones o trastornos del sueño (TS) que existen, cuál es su frecuencia, sus causas y, más importante aún, cuáles son las consecuencias que pueden tener dichos TS sobre la
salud del ser humano, tanto a corto como a largo plazo. En este sentido, la mayoría de los estudios poblacionales sugieren que existe un aumento glo- bal en la frecuencia de los diferentes TS, quizá un poco porque se pone más atención en ellos y por lo tanto se diagnostican más, pero quizá también debido a un verdadero aumento en su incidencia, que puede estar influido por el ritmo de vida actual, que de ninguna manera privilegia o respeta las ho- ras dedicadas a esta actividad fisiológica. Por esta razón, se incluyen en esta revisión general los TS más comunes, su frecuencia y etiología, los estudios paraclínicos que se utilizan en su diagnóstico, para finalmente describir cuáles son las consecuencias que dichos trastornos pueden generar sobre la salud del individuo a corto y largo plazo^1.
EL SUEÑO NORMAL Y SUS FASES Esta función biológica suele dividirse en 2 grandes fases que, de forma normal, ocurren siempre en la misma sucesión: todo comienza con el llamado sue- ño sin movimientos oculares rápidos (No MOR), que tiene varias fases, y después se pasa al sueño con movimientos oculares rápidos (MOR). La Academia Americana de Medicina del Sueño señala las siguientes etapas o fases del sueño:
Sueño No MOR Fase N1. Esta fase se corresponde con la somnolen- cia o el inicio del sueño ligero, en ella es muy fácil despertar al individuo, la actividad muscular dismi- nuye paulatinamente y pueden observarse algunas breves sacudidas musculares súbitas que a veces coinciden con una sensación de caída (mioclonías hípnicas); en el electroencefalograma (EEG) se ob- serva actividad de frecuencias mezcladas de bajo voltaje y algunas ondas agudas (ondas agudas del vértex). Fase N2. En el EEG se caracteriza porque apa- recen patrones específicos de actividad cerebral lla- mados husos de sueño y complejos K; en lo físico, la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria comienzan a disminuir paulatinamente. Fase N3 o sueño de ondas lentas. Esta es la fase de sueño No MOR más profunda, y en el EEG se observa actividad de frecuencia muy lenta (< 2 Hz).
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extremidades, video-EEG ampliado; intumescencia del pene, presión esofágica o monitoreo continuo de la presión arterial4,6^. Los principales datos que se obtienen en un estudio de PSG típica se resumen en la tabla 1.
Actigrafía Se trata de un estudio que emplea un dispositivo portátil, generalmente colocado en la muñeca de al- guna de las manos (como un reloj) y que cuantifica (mediante un acelerómetro), el tiempo de actividad o los movimientos y los periodos de reposo-sueño que presenta un individuo a lo largo de 24 horas. Es un estudio sencillo que permite cuantificar la laten- cia de sueño, la duración del sueño, la duración de alerta y el número de despertares durante la noche. Aunque no sustituye a un estudio de PSG puede resultar de utilidad en personas que no toleran las condiciones de un laboratorio de sueño (niños y ancianos) o en trastornos del ciclo circadiano 4.
Estudio de latencias múltiples de sueño Se trata del estudio de primera elección en los tras- tornos de hipersomnia diurna o sospecha de narco- lepsia. Es un estudio que se realiza durante el día, generalmente entre 1.5 a 3 horas después de haber terminado el sueño nocturno (por lo común la no- che previa se ha realizado una PSG convencional); el estudio, técnica y método, son muy similares alos de la PSG, pero este se realiza durante 4 o 5 epi- sodios breves y diurnos de sueño (siestas). Durante este estudio se evalúa principalmente la latencia del sueño y sobre todo la latencia del sueño MOR; es decir, qué tan rápido el individuo se queda dormido durante el día y con cuánta rapidez entra en la fase del sueño MOR. La presencia de 2 o más inicios de sueño en fase MOR o una latencia de sueño pro- medio de menos de 5 min se considera anormal y muy sugestiva de narcolepsia (véase parasomnias) 4. En la siguiente parte se describirán algunos de los TS más comunes o más representativos, sus ca- racterísticas y factores relacionados, para finalmente describir algunas de las consecuencias que estos TS tienen sobre la salud del individuo a corto o largo plazo. Aquí es importante resaltar que la Clasifi- cación Internacional de los Trastornos del Sueño
en su tercera actualización considera 4 categorías principales de TS: 1) las disomnias, 2) las parasom- nias, 3) los TS asociados con otras enfermedades médicas psiquiátricas o neurológicas, y 4) otros TS no clasificables^7.
DISOMNIAS Las disomnias incluyen a los trastornos para ini- ciar o mantener el sueño normal, y los trastornos por somnolencia diurna excesiva. A su vez estos trastornos suelen dividirse en TS 1) intrínsecos (es decir, que son originados o desarrollados dentro del organismo del individuo); 2) extrínsecos, en donde la causa de la alteración de sueño es externa al organismo (ambiental); y 3) los trastornos del ritmo circadiano^7.
Tabla 1. Principales datos y variables que se obtienen durante la PSG
- Tiempo total del sueño, tiempo de despertar, tiempo total de registro
- Eficiencia del sueño (tiempo de sueño total/tiempo total de registro)
- Latencia para el inicio del sueño (tiempo que tarda el individuo en quedarse dormido), latencia para el sueño REM y otras etapas del sueño
- Duración (en minutos) y proporción del tiempo total de sueño y de las etapas del sueño
- Frecuencia de apneas e hipopneas por hora de sueño (índice de apnea-hipopnea)a
- Valores de saturación y eventos de desaturación de la oxihemoglobina (caídas de > 3% en la saturación de oxigeno durante 10 segundos)
- Número total e índice de los movimientos periódicos de las extremidades inferiores por hora de sueño
- Número total e índice de microdespertares por hora de sueño y su relación con los eventos respiratorios o movimientos de las extremidades inferiores
- Frecuencia y ritmo cardiaco
- La grabación simultánea de video durante la PSG permite identificar y relacionar conductas anormales durante las distintas etapas del sueño y relacionarlas con parasomnias
- La distribución, duración y proporción de las distintas etapas puede ser representada mediante un grafico denominado hipnograma PSG: polisomnografía; REM: rapid eye movement. a (^) Lo normal es que existan < 5 apneas/hipopneas por hora de sueño. Hipopnea significa una reducción del flujo respiratorio de al menos 30% respecto del flujo normal.
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Insomnio El insomnio es uno de los TS que más comúnmente se presenta en la población mexicana; la frecuencia del insomnio crónico se estima entre el 10 y el 30%, pero se calcula que hasta el 80% de la población ha sufrido de insomnio transitorio al menos una vez en su vida. El insomnio se define como la dificultad para conciliar o mantener el sueño, acompañada de una sensación de sueño no reparador, a pesar de que las condiciones para el sueño son adecuadas (es decir, que las condiciones ambientales son óptimas), y que suele acompañarse de fatiga y somnolencia durante el día 8. Diversos estudios han demostrado que este tras- torno se presenta más comúnmente en mujeres, y con una mayor prevalencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida; es más común en pacientes ma- yores de 65 años^9. Son muchos los factores relacionados con este trastorno, entre las causas más comunes se encuen- tra el estrés, factor mayormente relacionado con el insomnio episódico; los estresores pueden ser físi- cos, psicológicos, psicosociales o interpersonales. El insomnio crónico (con una duración mayor a 3 meses y una frecuencia > 3 veces por semana), suele estar asociado a enfermedades crónicas y al tratamiento de estas. Cabe destacar que en algunas ocasiones el insomnio puede estar influido por otro tipo de trastornos (tabla 2). La consecuencia más común del insomnio es la fatiga diurna, lo que ocasiona un deterioro signifi- cativo en el funcionamiento diurno, disminución del rendimiento laboral o escolar, aumento en el número de errores o accidentes laborales, aunado a una disminución de la concentración y atención^10.
Este trastorno puede generar además problemas conductuales como irritabilidad, ansiedad, hipe- ractividad, impulsividad o agresión; además suele tener un impacto importante sobre el estado de ánimo y es un factor de riesgo para el desarrollo de depresión a largo plazo^11. Existen diversos tratamientos para mejorar los síntomas ocasionados por este trastorno; sin embar- go, el tratamiento debe asignarse de manera indi- vidualizada de acuerdo con la duración y severidad del trastorno, así como de las causas y circunstancias relacionadas en cada paciente. En general suele di- vidirse en farmacológico y no farmacológico. El tratamiento no farmacológico de primera lí- nea en todo paciente con insomnio es el aplicar las medidas de higiene del sueño (tabla 3)^1. Otros tipos de terapias incluyen: la terapia psicológica cognitivo-conductual, la terapia ocupacional, las técnicas de relajación, el ejercicio aeróbico regular, etc. Todas estas medidas están encaminadas a me- jorar el estilo de vida que lleva el paciente insomne y las situaciones emocionales por las cuales se presenta el problema 8. El tratamiento farmacológico incluye el uso de distintos fármacos con propiedades hipnóticas, unos de los más utilizados son las benzodiacepinas (BZD) (ejemplos: clonazepam, triazolam, midazolam, lo- razepam, etc); sin embargo, es importante resaltar que el uso de BZD solo está indicado en el insomnio episódico, ya que no se recomienda su uso por perio- dos de más de 2 a 4 semanas, ya que se relacionan con diversos efectos adversos e indeseables: alteran la calidad del sueño (disminuyen la duración de la fase N1 y R del sueño), pueden producir somnolen- cia diurna residual, insomnio de rebote, depresión
Tabla 2. Factores asociados al insomnio Factores psicológicos Estrés, ansiedad y depresión Estrés postraumático Pesadillas, terror a quedarse dormido o volver a dormir Enfermedades Asma, artritis, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedad dePárkinson, cáncer Medicamentos Benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos Factores ambientales Luz en la habitación, sonidos de alta intensidad, calor o frío excesivos Sustancias Alcohol, cafeína, nicotina y otras drogas Otros trastornos del sueño Síndrome de piernas inquietas y síndrome de apnea obstructiva del sueño, etc.
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de los TS divide a la narcolepsia en tipo 1 (con niveles disminuidos de hipocretina-1 en el LCR y cataplexia) y tipo 2 (sin cataplexia y con niveles normales de hipocretina-1)^7. Las hipocretinas 1 y 2 (también llamadas ore- xinas A y B) son 2 neuropéptidos que se originan en la región dorsolateral del hipotálamo y que están involucrados en la regulación de los ciclos sueño- vigilia, la ingesta de alimentos, y los estímulos que generan placer. Entre las áreas del cerebro que reci- ben las proyecciones de las neuronas orexinérgicas están: el locus coeruleus , el núcleo tuberomamilar, los núcleos del rafe y las áreas tegmentales ventrales. Estas áreas están involucradas en la producción de norepinefrina, histamina, serotonina y dopamina, por lo cual la disminución de las hipocretinas al- tera distintos sistemas de neurotransmisión. Los estudios más recientes demuestran que en la NL existe una pérdida de las neuronas orexinérgicas, y parece ser que la causa de esta pérdida neuronal es de origen autoinmunitario^16. La incidencia de NL es de entre 0.74 y 1.37/100,
habitantes por año, se presenta con más frecuencia entre los 15 y 30 años de edad, y existe una im- portante predisposición genética; se ha relacionado con la presencia del antígeno leucocitario humano (HLA) DQB1*0602 (el 85% de los pacientes con narcolepsia y cataplejía lo presentan)^16. Una vez iniciada la enfermedad, la somnolencia diurna es persistente aunque puede fluctuar durante el día con un patrón individual. Los ataques de sueño generalmente comienzan con somnolencia intensa acompañada de visión doble o borrosa y suelen durar menos de 20 min. La somnolencia se alivia con el ataque del sueño, pero este alivio persiste sólo por algunas horas. La frecuencia de ataques puede ser desde más de 10 al día hasta uno o menos al mes. La cataplexia puede acompañar o no a los ataques de sueño e implica la pérdida del tono muscular de manera bilateral y súbita de los mús- culos voluntarios con debilidad parcial o completa que suele ser provocada por emoción o excitación. La risa es el factor desencadenante más típico y, con menos frecuencia, el enojo o la sorpresa 6,^.
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Las alucinaciones hipnagógicas son experiencias similares a ensoñaciones o ilusiones que suelen ser visuales, auditivas o táctiles de muy diversa natu- raleza y que suelen presentarse al inicio del sueño, la duración puede ser de menos de 10 minutos. Por otro lado, la PS es una incapacidad súbita para mo- vilizar los músculos voluntarios que puede ocurrir al inicio o al final del sueño; se conserva la apertura ocular y los movimientos respiratorios (las carac- terísticas de este trastorno se explicarán con más detalle en el apartado de parasomnias). Un componente adicional del trastorno es la alteración del sueño nocturno, en el cual suele haber múltiples despertares; además de algunas conductas automáticas. En los estudios de PSG típicamente se observa una latencia muy breve de inicio de sueño (< 10 min) con una latencia del sueño MOR de menos de 20 min; el estudio de latencias múltiples de sueño también demuestra latencias del sueño de menos de 5 min durante las siestas diurnas^16. El tratamiento de la NL se basa en el uso de fármacos estimulantes, los más comúnmente uti- lizados son fármacos que incrementan los niveles de monoaminas cerebrales: pemolina, modafinilo, metilfenidato, dextroanfetamina y metaanfetami- na. También pueden utilizarse fármacos supresores del sueño MOR, por ejemplo, antidepresivos tricí- clicos (imipramina, clormipramina, protriptilina) y algunos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (fluoxetina, citalopram, venlafaxina) para tratar de mejorar los episodios de PS y las alucinaciones hipnagógicas 6,^.
Síndrome de sueño insuficiente El síndrome de sueño insuficiente (SSI) es un tras- torno en el cual el individuo de manera persistente no obtiene la cantidad y calidad suficiente de sueño nocturno para mantener un adecuado estado de alerta durante el día. Es decir, que no duerme lo suficiente. Se trata de un TS que es común durante la juventud en especial en adolescentes y adultos jó- venes, y aunque existen muchos factores asociados, este síndrome es el prototipo de TS originado por factores extrínsecos; en otras palabras, no se trata de un trastorno primario del sueño, sino que es la consecuencia de causas ambientales o más común-
mente restricciones voluntarias de la duración del sueño motivadas por diferentes factores^7. Es difícil establecer cifras confiables en cuanto a la frecuencia del SSI pero algunos estudios reali- zados en los Estados Unidos demuestran que en los estudiantes de nivel preparatoria > 75% reportan dormir menos de 6-8 horas al día; de la misma forma, un alto porcentaje de adolescentes reporta las consecuencias de ese TS, ya que los individuos refieren con mucha frecuencia somnolencia intensa durante el día, sensación de sueño no reparador, además de la necesidad de requerir de apoyo de terceras personas para lograr despertarse por la ma- ñana. Otra conducta muy común en este grupo de edad, es el tener duraciones de sueño muy distin- tas durante los fines de semana o en vacaciones, con periodos de sueño que en promedio son entre 2-3 horas más largos que entre semana: esto con la finalidad de “pagar” o equilibrar la “deuda de sue- ño” adquirida durante la semana de trabajo escolar. Otra conducta recurrente en este grupo de edad, y que también tiene que ver con la somnolencia diurna asociada con este TS, es el incremento en el consumo de bebidas estimulantes: cafeína, tabaco y bebidas energéticas^17. Los factores asociados con el SSI, sobre todo en jóvenes estudiantes y adolescentes, son muy diver- sos, entre los más importantes se encuentran:
- Cambios propios de la adolescencia. Se ha ob- servado que existe una tendencia natural de los ado- lescentes a preferir hacer cada vez más actividades durante la noche que durante el día, y a dormir cada vez más tarde, lo que suele denominarse como cambio de preferencia de fase circadiana.
- Dispositivos electrónicos. Existe una amplia evidencia de que el uso de los diferentes dispositivos electrónicos (televisión, videojuegos, computadora, reproductores de música, tabletas o teléfonos ce- lulares), que además está ampliamente difundido entre la población de este grupo de edad, interfiere tanto con la calidad como con la duración del sueño nocturno. Los estudios han demostrado que los efectos negativos de estos dispositivos trasciende más allá del tiempo que los individuos emplean en su uso y que les resta tiempo de sueño, ya que se ha demostrado que la exposición nocturna a la luz que
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cialmente modificables o prevenibles. El tratamiento farmacológico, en general, no está indicado ya que la herramienta más importante para combatir este trastorno en realidad es la información y educación al respecto de sus causas y consecuencias, así como la promoción de buenos hábitos y conductas de sueño (tabla 3)^17.
PARASOMNIAS Las parasomnias son un grupo de trastornos ca- racterizados por eventos físicos o experiencias in- deseables que pueden ocurrir al inicio, durante o al despertar del sueño. Se clasifican dependiendo de la fase del sueño durante la cual ocurren: 1) Trastornos del despertar durante el sueño no MOR, dentro de las que se encuentran: el sonambulismo, los des- pertares confusionales y los terrores nocturnos; y 2) Parasomnias asociadas usualmente asociadas con el sueño MOR, dentro de las que se encuentran: la PS, las pesadillas y el trastorno de conducta durante el sueño MOR 19.
Sonambulismo El término sonambulismo hace referencia al TS caracterizado por episodios donde se presentan una serie de comportamientos complejos (se describen más adelante) que usualmente inician durante la fase N3 del sueño no MOR y culminan con la deam- bulación de la persona en un estado de consciencia alterado^20. Los comportamientos que efectúan los indivi- duos con este trastorno varían desde conductas or- dinarias y estereotipadas como: gesticular, señalar una pared, caminar en la habitación; hasta otras sorprendentemente complejas (e incluso potencial- mente peligrosas), que requieren planificación y control motor (sobre todo en adultos) como: vestir- se, cocinar, tocar un instrumento musical, conducir un auto, etc. Los episodios pueden durar desde al- gunos segundos hasta varios minutos (media hora). El individuo suele tener los ojos abiertos durante el episodio y la mayoría se caracterizan por alteracio- nes en la percepción y la respuesta hacia estímulos externos, confusión mental, ansiedad y amnesia del evento. Sin embargo, estudios sugieren que una pro- porción de sonámbulos adultos recuerdan algunos
elementos específicos de sus episodios, al menos ocasionalmente. Contrario a lo que ocurre con los niños, en quienes el sonambulismo suele tener más comportamientos automáticos y la amnesia suele ser completa, posiblemente debido a sus mayores umbrales de excitación nerviosa 20. Este trastorno es más común en niños que en adultos. Puede aparecer desde la infancia y desa- parecer en la adolescencia, o persistir hasta la edad adulta, o bien surgir por primera vez en esta edad. Ninguna evidencia sugiere que el sonambulismo crónico durante la edad adulta tenga asociación con el desarrollo de desórdenes neuropatológicos (tales como enfermedad de Parkinson u otros trastornos neurodegenerativos); sin embargo, sí se ha estable- cido relación entre la presencia de estrés o ansiedad y el incremento de episodios tanto en niños como en adultos. Aproximadamente el 25% de los adultos sonámbulos refiere presentar episodios recurrentes de ansiedad o trastornos del estado de ánimo 6,^. Se ha confirmado la existencia de una fuerte agregación familiar (enfermedades que se presentan en varios miembros de una familia) y un alto por- centaje de ésta podría deberse a factores genéticos. De tal manera que los hijos de los pacientes con sonambulismo tienen diez veces mayor probabili- dad de desarrollar este trastorno. El impacto de este trastorno se hace evidente principalmente en la edad adulta, ya que puede ex- poner al sujeto a situaciones riesgosas por salir co- rriendo hacia paredes y muebles al tratar de escapar de amenazas imaginarias, lo que deja destrucción de bienes y lesiones graves en el paciente, al compañero de cama o a otros. Es importante mencionar que este impacto no se limita al periodo de sueño del paciente, estudios su- gieren que la somnolencia diurna excesiva puede ser una característica importante del sonambulismo. El tratamiento se suele centrar en medidas de higiene del sueño al evitar la privación de sueño o tratar otros TS concomitantes como el SAOS; ocasional- mente puede ser necesario –en caso de episodios muy recurrentes (> 50% de las noches de sueño)– el uso de benzodiacepinas, imipramina, paroxetina o melatonina 20. Es interesante que también existen diversos reportes acerca del sonambulismo como
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un efecto indeseable del consumo de diferentes fár- macos, entre ellos los mismos fármacos hipnóticos como el zolpidem; aunque también existen repor- tes de sonambulismo inducido por neurolépticos, antidepresivos e incluso asociados con el consumo de alcohol 21.
Terrores nocturnos y pesadillas Se trata de un TS caracterizado por una excitación repentina que se manifiesta como episodios noctur- nos de terror y pánico acompañados de movimien- tos bruscos (por ejemplo, sentarse en la cama), mie- do intenso, gritos penetrantes e intensa activación autonómica (que se traduce en un incremento de la frecuencia cardiaca, incremento de la frecuencia respiratoria, sudoración, rubor facial y aumento del diámetro de las pupilas)^22. Los acontecimientos ocurren durante el primer tercio del sueño nocturno (no MOR). Las personas afectadas lucen muy asustadas, confusas, son incon- solables y difíciles de despertar. En el caso de los niños típicamente pueden saltar de la cama como si huyeran de una amenaza invisible y generalmen- te no responden a los esfuerzos de los padres para calmarse. Habitualmente no recuerdan los aconte- cimientos a la mañana siguiente. En contraste con
los niños, los adultos típicamente presentan episo- dios explosivos durante los cuales pueden salir de la cama de una manera violenta o agitada y tener un recuerdo de sueño parcial después del evento. Los episodios suelen durar varios minutos y al terminar el individuo regresa tranquilamente a dormir^19. Existe una fuerte predisposición genética, al igual que en el sonambulismo. Estudios sugieren que el sonambulismo y los terrores nocturnos representan 2 manifestaciones de la misma alteración funcional (entidad fisiopatológica). Se observó que de los ni- ños con terrores nocturnos en la primera infancia (1-3 años), un tercio podría desarrollar sonambu- lismo en etapas posteriores de la niñez 22. Es importante no confundir los terrores noc- turnos con las pesadillas. Las pesadillas son sueños (más correctamente denominados “ensoñaciones”) muy angustiantes que suelen interrumpir el sueño de la persona llevándolos a un estado de total vi- gilia en la que recuerdan vívidamente el contenido del sueño. Los temas de estos sueños normalmente se refieren a amenazas a la integridad física o au- toestima que pueden reflejar experiencias reales o eventos ficticios. Suceden durante el sueño MOR, comúnmente en la segunda mitad de la noche o en el último tercio y se ha demostrado que el uso de
Tabla 4. Principales características clínicas de los terrores del sueño y las pesadillas Características Terrores nocturnos Pesadillas Periodo de aparición (^) profundo de ondas lentas)Primer tercio (sueño Último tercio (sueño REM) Presentación de las conductas de terror o pánico Durante el evento Después del evento
Movimientos ü Común û Raro
Severidad Severo Leve
Vocalizaciones ü Común û Raro
Activación autonómica (simpática) ü Severa e intensa û Leve
Amnesia ü Presente û Ausente
Estado de despierto (^) DesorientaciónConfusión/ Normal
Violencia ü Común û Raro
Desplazamiento de la cama ü Común û Muy raro
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LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO COMO
FACTOR DE RIESGO PARA DISTINTAS
ENFERMEDADES
Se escucha que no conseguir un sueño reparador, ya sea por disminución en la calidad o cantidad de éste, puede impactar negativamente en nuestro estado de salud, y la mayoría de las personas están muy fami- liarizadas con los efectos negativos de corto plazo que puede producir una o algunas malas noches de sueño: somnolencia diurna, irritabilidad, problemas de concentración, dolor de cabeza, fatiga, etc. Sin embargo, pocos saben en realidad cuáles pueden ser las consecuencias de una mala calidad de sueño de manera repetida o crónica. En este apartado se mostrarán al lector, de manera muy resumida, cuál es la evidencia actual en relación a las repercusiones de una mala calidad del sueño sobre la calidad de vida, refiriéndose específicamente a los TS crónicos como factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades. En la actualidad existe una gran cantidad de evidencia científica en relación a que los TS crónicos son un factor de riesgo significativo para una gran diversidad de enfermedades crónicas, que van desde las enfermedades cardiovasculares, hasta los trastor- nos psiquiátricos, emocionales y cognitivos. Es muy interesante resaltar que dicha evidencia demuestra que la asociación como factor de riesgo no se limita a un tipo de TS en particular, sino que se ha aso- ciado a una diversidad de TS o síntomas de los TS: como los trastornos respiratorios durante el sueño
(por ejemplo, SAOS), el insomnio, la duración total del sueño, la somnolencia diurna o la calidad global del sueño. En otras palabras, esto sugiere que en general casi cualquier alteración crónica del sueño normal parece incrementar el riesgo de múltiples enfermedades (tabla 5)^26. Una de las evidencias más respaldada en la ac- tualidad es que los TS son un factor de riesgo muy importante e independiente para diversas enfer- medades cardiovasculares, entre ellas la hiperten- sión, el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, etc. Además de este incremento en el riesgo, también se asocia con un incremento en la tasa mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular y TS^27. La explicación más aceptada para esta asociación tiene que ver con que los TS generan un estado de estrés crónico que se relaciona con un aumento en la producción de hormonas de estrés como el cortisol; además de una mayor actividad del sistema simpático y un estado de inflamación crónica, todo lo cual favorece el daño al endotelio vascular, genera hipertensión y tendencia a la trombosis 28. En este sentido resulta especialmente preocupante que algunos estudios han demostrado que esta inflamación asociada a insomnio y sueño insuficiente, ya se observa desde edades muy tempranas, como la adolescencia 29. Por otra parte también existe abundante evi- dencia de que los TS producen un incremento en el riesgo de otras enfermedades crónicas (sobre todo metabólicas) que adicionalmente aumentan el ries- go cardiovascular y la mortalidad, entre ellas están la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico^30. Aquí es interesante resaltar que en el riesgo de dia- betes, se ha asociado tanto a dormir poco como con dormir mucho, y los mecanismos que se proponen para su asociación tienen que ver con que los TS producen un estado de resistencia a la insulina que se traduce en aumento en los niveles de glucosa; además se asocia con un aumento en el apetito, trastornos en la conducta alimentaria y promueve un aumento en el balance positivo de energía, es decir, acumulación de grasa corporal 31. Sobre la relación entre el SAOS y el desarrollo de dislipide- mia (aumento en los niveles de lípidos sanguíneos, generalmente colesterol y triglicéridos) la evidencia
Tabla 5. Principales enfermedades en las que se ha demostrado que los TS son un factor de riesgo
Cardiovasculares
- Hipertensión
- Cardiopatía isquémica
- Insuficiencia cardiaca
- Fibrilación auricular
Metabólicas
- Síndrome metabólico
- Diabetes mellitus tipo 2
- Obesidad
- Dislipidemia Neurológicas • Enfermedad vascular cerebral• Deterioro cognitivo o demencia
Psiquiátricas
- Depresión
- Ansiedad
- Suicidio Otras • Síndrome de fatiga crónica
Trastornos del sueño y sus consecuencias
Vol. 61, n.o^ 1, Enero-Febrero 2018^1919
aún no es concluyente, aunque algunos estudios sugieren que la hipoxia intermitente con la que se asocia el SAOS puede producir un incremento en la síntesis de colesterol y triglicéridos^32. En la esfera neurológica, los TS también son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular cerebral (infarto cerebral), y además son un factor de pronóstico negativo para la recuperación funcional del mismo. Un estudio reciente sugiere que la duración prolongada de sue- ño incrementa aún más el riesgo de EVC que el sueño insuficiente 33. Por otro lado, los TS también se han asociado con el riesgo de deterioro cognitivo o demencia; por ejemplo, en un estudio se demostró que los trastornos respiratorios durante el sueño en la edad geriátrica duplican el riesgo de deterioro cognitivo o demencia 34. Finalmente los TS, en especial el insomnio, se ha relacionado con el desarrollo de depresión y ansiedad; sin embargo, establecer con claridad la causalidad entre insomnio y depresión resulta complejo ya que existe una asociación bidireccional entre ellos. Clásicamente el insomnio suele consi- derarse como secundario a la depresión, sin em- bargo, existe evidencia que sugiere lo contrario: el insomnio resulta un factor de riesgo (en cualquier grupo de edad), para el desarrollo de la depresión; adicionalmente, el insomnio agrava los síntomas de depresivos y modifica la respuesta al tratamiento y la tasa de recaídas de la misma forma, además de que se ha demostrado que el tratamiento del insomnio por medios no farmacológicos también mejora la respuesta al tratamiento antidepresivo^35. Adicionalmente algunos estudios sugieren que los TS en especial las parasomnias como las pesadillas recurrentes, aumentan el riesgo de pensamientos y conductas suicidas, aunque puede existir cierto sesgo en esta conclusión ya que la prevalencia de TS es de por sí mucho más elevada en los pacientes con patologías psiquiátricas11,^.
CONCLUSIONES La frecuencia de los diferentes TS está en aumento en la población en general. En este incremento en la incidencia y prevalencia de TS están involucrados múltiples factores, y aunque resulta claro que esto
tiene que ver en que se está poniendo más atención en dichos trastornos por su importancia médica; también resulta evidente que contribuye de manera muy importante el estilo de vida actual, en donde se sacrifican sin dudarlo las horas de sueño en aras de tener mas tiempo para realizar mas actividades durante la noche. Esto resulta especialmente preo- cupante en la población joven, en donde además de las exigencias académicas, la utilización continua de los diferentes dispositivos electrónicos contribuye de manera importante a disminuir no solo la duración sino también la calidad de sueño. La preocupación mas importante viene de la asociación demostrada que existe entre los TS y diferentes enfermedades crónicas, las cuales pueden afectar de manera muy importante la calidad y la expectativa de vida de es- tos jóvenes en el futuro. En este sentido es relevante destacar que, en este grupo de edad, la mayor parte de los problemas de sueño son en realidad de origen extrínseco, es decir, generados ambientalmente por malos hábitos o conductas durante el sueño, lo cual pone de relieve la importancia que tiene la informa- ción y educación sobre este tema y sus consecuencias en este grupo de edad, como una medida preventiva a largo plazo que les permita disfrutar de una mejor calidad de vida.
REFERENCIAS
- Carrillo Mora P, Ramírez Peris J, Magaña Vázquez K. Neurobiología del sueño y su importancia: Antología para el estudiante universitario. Rev Fac Med. 2013;56:5-15.
- Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello
En la esfera neurológica, los TS también son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular cerebral (infarto cerebral), y además son un factor de pronóstico negativo para la recuperación funcional del mismo. Un estudio reciente sugiere que la duración prolongada de sueño incrementa aún más el riesgo de EVC que el sueño insuficiente. Por otro lado, los TS también se han asociado con el riesgo de deterioro cognitivo o demencia.
P. Carrillo-Mora, K.G. Barajas-Martínez, I. Sánchez-Vázquez, M.F. Rangel-Caballero
