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Esta guía de práctica clínica proporciona información detallada sobre la prevención, diagnóstico y manejo de la aloinmunización materno-fetal, un problema que puede afectar a mujeres embarazadas con grupo sanguíneo rh negativo. La guía incluye información sobre la importancia de la tipificación sanguínea, la administración de inmunoglobulina anti-d, el seguimiento de la gestante y el manejo de la anemia fetal.
Tipo: Apuntes
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Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-307-
CIECIECIECIE---10: Capítulo XV: Embarazo, parto y puerperio-10: Capítulo XV: Embarazo, parto y puerperio10: Capítulo XV: Embarazo, parto y puerperio10: Capítulo XV: Embarazo, parto y puerperio
(O30(O30(O30(O30----O48) Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madreO48) Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madreO48) Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madreO48) Complicaciones del embarazo que requieren una atención a la madre
(O36) Atención materna por problemas fetales conocidos o presuntos(O36) Atención materna por problemas fetales conocidos o presuntos (O36) Atención materna por problemas fetales conocidos o presuntos(O36) Atención materna por problemas fetales conocidos o presuntos
(O36.0) Atención materna por Alo(O36.0) Atención materna por Aloinmunización Rhesus (O36.0) Atención materna por Alo(O36.0) Atención materna por Aloinmunización Rhesusinmunización Rhesusinmunización Rhesus
ISBN en trámiteISBN en trámite ISBN en trámiteISBN en trámite
AAAAloinmunización:loinmunización:loinmunización:loinmunización: producción de anticuerpos por un individuo dirigidos contra tejidos de otro
individuo de la misma especie. En el caso del embarazo, implica la producción de anticuerpos de una
Madre RhD negativo contra eritrocitos fetales RhD positivo.
AAAAnemia fetal:nemia fetal:nemia fetal:nemia fetal: Disminución del conteo de eritrocitos por debajo del rango de referencia de acuerdo a
la edad gestacional.
La historia clínica que se realiza en la primera evaluación debe ser lo suficientemente amplia para
poner al descubierto cualquier anormalidad y/o cualquier antecedente que podría afectar de forma
negativa el curso del embarazo. En la primera visita prenatal se deberá conocer o en todo caso
solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante. Además se recomienda realizar un tamizaje
para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales. Si una
embarazada se detecta que es Rh negativa debe realizarse una búsqueda de anticuerpos anti D
(Coombs Indirecto) a la brevedad, incluso a la paciente primigesta. Se recomienda difundir entre
todo el personal de salud la importancia de la tipificación del grupo sanguíneo ABO y Rh tanto de la
embarazada como de su pareja desde la primer consulta prenatal que se lleve a cabo, incluyendo el
primer nivel de atención. Esta acción permitirá definir el RIESGO DE SENSIBILIZACION:
Embarazada Rh (-
-) con pareja Rh ( ) con pareja Rh () con pareja Rh (
) con pareja Rh (-
): Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y
no habrá necesidad de pruebas adicionales.
Madre está o no sensibilizada por medio de: historia obstétrica indagando sobre abortos, partos
prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de ictericia neonatal,
hijos que requirieron manejo con fototerapia o exansanguíneo-transfusión en el periodo postnatal.
Se complementará estudio con prueba de Coombs Indirecta.
posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible.
realizar en la primera consulta prenatal; la siguiente ocasión idealmente debe realizarse a las 28
semanas si no han existido eventos de hemorragia durante el embarazo o procedimientos invasivos.
Estas determinaciones se realizan con el fin de detectar si existe aloinmunización y evaluar la
instalación de manejo preventivo. La prueba del Coombs Indirecto debe realizarse cada 3 semanas
en pacientes con hemorragia constante durante la gestación.
La prueba para valorar la cantidad de sangre fetal que ha pasado a la Madre, (Kleihauer-Betke) es
sensible; sin embargo, en México no es reproducible, ni confiable, por lo que no puede considerarse
como un criterio para determinar si existe paso de sangre del feto hacia la Madre.
La severidad de la anemia fetal puede ser evaluada a través de evaluaciones seriadas de la
concentración de bilirrubina en líquido amniótico o mediante la determinación de hemoglobina fetal;
sin embargo, en ambos casos se requiere realizar procedimientos invasivos, los cuales pueden
provocar trauma al feto o debido a la punción, incrementar el paso de sangre del feto hacia la Madre,
lo cual podría aumentar la cantidad de anticuerpos maternos circulantes.
Con el fin de detectar anemia fetal, la velocidad sistólica máxima (VSM) de la Arteria Cerebral
Media (ACM) determinada mediante ecografía Doppler, es superior a la amniocentesis con
evaluación de los niveles de bilirrubina por medio de densidad óptica a 450 nm (valor Delta
OD450). A mayor VSM de la ACM, existe una mayor posibilidad de anemia fetal severa. En la
práctica clínica, el valor obtenido se compara con rangos de referencia acordes con la edad
gestacional. Dicha relación se expresa en múltiplos de la mediana (MoM). Un valor mayor a 1.
MoM, detecta casos de anemia moderada a severa, con una tasa de falsos positivos del 12%.
Mediante éste método se ha observado una sensibilidad para detectar anemia severa (casos que
requieren de transfusión intrauterina) de 88% hasta 100%, especificidad de 82% y una precisión
diagnóstica del 85%. Se debe realizar medición de VSM de la ACM en todos los casos en los que se
observe Coombs Indirecto positivo, para evaluar la posibilidad de que exista anemia fetal severa y
establecer un plan de manejo individualizado para cada caso. Las mediciones pueden iniciarse a
partir de las 18 semanas de gestación y deben repetirse con un intervalo de 1 a 2 semanas; la VSM
de la ACM se incrementa con la edad gestacional, por lo que deben de compararse los valores
obtenidos con rangos de referencia previamente seleccionados. Si existe evidencia de un feto Rh-D
positivo, se deben hacer mediciones seriadas de Doppler cada 1-2 semanas antes de la semana 24, si
se rebasa 1.5 MoM de la ACM en cualquier momento entre la semana 24 a 35, está indicada la
cordocentesis para determinar el hematocrito y establecer la necesidad de realizar una transfusión
intrauterina. La medición de la VSM de la ACM no debe realizarse a todos los fetos, sólo se
encuentra indicada en aquellos con sospecha de anemia; de lo contrario en lugar de ser una
herramienta útil, podría ser un peligro por abuso de la misma, ya que aumentaría el riesgo de falsos
positivos. El manejo de la gestante RhD sensibilizada se describe en el algoritmo algoritmoalgoritmo
algoritmo II IIII
En el diagnóstico ecográfico de la evolución de la anemia se encuentran ciertos hallazgos que
contemplan al feto, al líquido amniótico y la placenta; en fases tempranas se contempla ascitis,
derrame pericárdico, hepatoesplenomegalia, edema cutáneo, y polihidramnios todos en grado leve,
aumento de grosor placentario y vitalidad disminuida; en fases tardías, además del empeoramiento
de lo previamente descrito, es posible observar la presencia de hidrops. La anasarca aparece en fetos
con niveles de Hb comprendidas entre 2 a 6 g/dl.
La anemia severa puede provocar alteraciones en el ritmo cardíaco, en el registro cardiotocográfico
es posible observar una variabilidad sinusoidal, incluso después de una transfusión intrauterina.
La implementación de manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina, ya sea
intraperitoneal o intravascular disminuye la mortalidad perinatal del 16% al sólo el 2%; incluso en
fetos con el mayor grado de afectación (hidrops). En fetos con anemia severa sin hidrops, la
transfusión intrauterina logra una sobrevida del 94%. En aquellos con hidrops, la sobrevida
disminuye al 74%. En fetos con anemia severa debido a aloinmunización materno-fetal y cuya edad
gestacional es remota al término, la transfusión intrauterina es la mejor opción terapéutica
disponible. La transfusión intrauterina es un procedimiento seguro, siempre y cuando exista
personal capacitado y con experiencia en el procedimiento, además de contar con los recursos
materiales idóneos. En la mayoría de los centros hospitalarios, la transfusión intravascular ha
reemplazado a la intraperitoneal. En fetos hidrópicos, la absorción de células podría estar
comprometida. En otros centros, combinan la transfusión intraperitoneal con la vascular debido a
que puede resultar en un hematocrito fetal más estable y un mayor periodo de tiempo entre
transfusiones. Existe poca evidencia disponible de alta calidad de ensayos clínicos aleatorizados que
informen el abordaje óptimo para realizar una transfusión intrauterina en fetos con anemia severa
secundaria a aloinmunización. Se requiere de más ensayos que señalen con claridad los posibles
daños y beneficios asociados con cada una de las técnicas utilizadas para la transfusión intrauterina.
Las características del paquete globular para realizar la transfusión al feto son:
En muchos centros se utilizan filtros especiales (miliporos) para leucoreducir la unidad, esta acción
tiene la ventaja teórica de disminuir el riesgo de transmisión de citomegalovirus debido a que este
virus se encuentra predominante en células polimorfonucleares.
La VSM de la ACM puede utilizarse para establecer el momento de realizar una segunda transfusión
intrauterina; aunque se sugiere utilizar un punto de corte de 1.32 MoM, en vez de 1.5, que se utiliza
para evaluar la primera transfusión. Después de la segunda transfusión existe insuficiente evidencia
para sugerir utilizar la VSM de la ACM en la toma de decisiones clínicas. Una disminución calculada
de 0.4 g/dL, 0.3 g/dL y 0.2 g/dL después de la primera, segunda y tercera transfusión
respectivamente de forma diaria en los valores de hemoglobina, puede permitir hacer cálculos para
establecer el momento de la siguiente transfusión. La mayoría de los autores sugieren realizar la
última transfusión a las 35 semanas, esperando el que el feto alcance el nacimiento a las 37 a 38
semanas con una anemia no tan grave y así evitar que el riesgo que el feto presente hidrops.
Eventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe deEventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe de Eventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe deEventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe de
administrársele inmunoglobulina antiadministrársele inmunoglobulina antiadministrársele inmunoglobulina antiadministrársele inmunoglobulina anti----D.D.D.D.
exista duda del resultado).
Antes de las 12 semanas: Cuando el sangrado es abundante o repetido o asociado a dolor
abdominal; en particular si cualquiera de estos eventos es cercano a las 12 semanas.
Después de las 12 semanas: Cuando el sangrado sea continuo e intermitente, la inmunoglobulina
anti-D debe ser administrada en intervalos de seis semanas y el volumen de hemorragia feto-
materna debe ser evaluada.
Evacuación uterina debido a Mola hidatiforme.
Reducción fetal.
Terapia fetal. (inserción de catéteres, fetoscopia, etc.)
Cuando el sangrado sea continuo e intermitente, la inmunoglobulina anti-D debe ser administrada en
intervalos de seis semanas y el volumen de hemorragia feto-materna debe ser evaluada.
Manejo de la Gestante RhD negativo no sensibilizada.Manejo de la Gestante RhD negativo no sensibilizada.Manejo de la Gestante RhD negativo no sensibilizada.Manejo de la Gestante RhD negativo no sensibilizada.
