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ALIMENTACION ENTERAL Y PARENTERAL
A quienes se debe aplicar soporte nutricional: pacientes con desnutrición moderada y severa CUANDO HACER SOPORTE NUTRICIONAL Recomendaciones guías ESPEN Soporte nutricional preoperatorio durante 10 – 14 días en pacientes desnutridos que van a someterse a cirugía. Desnutrición como al menos uno: PP > 10 – 15 % en 6 meses IMC < 18. VGS: C (valoración global subjetiva) A: buen estado nutricional B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C: malnutrición albumina < 3 gm / dl NUTRICION PARENTERAL NP consiste en el suministro de nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales, agua, electrolitos y oligoelementos por vía intravenosa, Cuando no podemos administrar alimentos por un período superior a cinco días, debemos aportar nutrientes TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL Se pueden distinguir dos grandes categorías: Nutrición parenteral total (NPT) o central : su osmolaridad es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central. Nutrición parenteral periférica (NPP) : Su osmolaridad es <800mOsm/L. En la mayoría de los casos no es completa por lo que también se denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya que completa la nutrición enteral/oral.
CICLOS DE 24 HORAS
Las soluciones de nutrición parenteral se preparan en cabinas de flujo en Farmacia Se debe cambiar el equipo de infusión utilizando la técnica aséptica cada 24 horas, al iniciar la bolsa de nutrición parenteral, evitando manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo. EN QUÉ CASOS ESTÁ INDICADA LA NP de Cirugía, Cuidados Intensivos, Medicina Interna, Oncología y Gastroenterología y fallo intestinal. Entre las patologías más frecuentes están: Patología oral y faringo - laríngea Patología digestiva médica, malabsorción Intestino corto, fistula intestinal, obstrucción mecánica, dismotilidad intestinal Enfermedad extensa de la mucosa del intestino Enfermedades neurológicas médicas o quirúrgicas Estados hipercatabolicos La nutrición enteral ha fracasado La función digestiva está muy comprometida y/o la nutrición enteral está prohibida. Enfermos con intubación oro-nasotraqueal Neoplasias ACCESOS VASCULARES PARA SU ADMINISTRACIÓN puede administrarse: POR VÍA PERIFÉRICA Accesos venosos de muy corta duración (4- 5 días ) Los catéteres cortos se insertan en el antebrazo. Su uso es temporal para una nutrición parenteral parcial, que viene a completar una nutrición enteral o porque el paciente no puede tener una vía central. Ventajas : se trata de una técnica fácil y se puede retirar una vez que la administración ha terminado. Inconvenientes : flebitis continuada, necesidad de cambio de vía cada 24h (irritación del endotelio), la multipunción destruye el capital venoso. riesgo de retirada accidental. PICC : catéteres venosos centrales de inserción periférica para la NPT de larga duración; aleja el punto de salida del catéter del punto de entrada en vena, disminuye el riesgo de infección. Las preferidas son la vena cefálica y la basílica. La complicación: tromboflebitis, la osmolaridad que no debe exceder de 600 mOsm/L. Son los llamados catéteres tipo PICC O DRUM.
Contaminación extraluminal Contaminación intraluminal Contaminación por vía hematógena Los microorganismos migran desde la piel colonizada, penetrando en la cara externa de los catéteres. Contaminación del sitio de inserción, al catéter de menos de 10 días de instalación. Desde las conexiones colonizadas a infusiones contaminadas. Contaminación de las conexiones, en catéteres de más de 30 días de instalación. Desde un foco de infección distante. NUTRICION ENTERAL NE se refiere a la alimentación a través de una sonda o estoma, que va de la vía oral o nasal al estómago o al intestino. El acceso depende del diagnóstico y el tiempo previsto que requerirá este tratamiento. La nutrición Enteral es una mezcla especial de comida que contiene proteínas, carbohidratos (azúcar), grasas, vitaminas, y minerales. VENTAJAS DE LA NE: Fácil de preparar y de administrar Menor costo Más fácil de controlar Menor número de complicaciones y de menor gravedad Se mantiene la integridad de la mucosa gastrointestinal y el efecto barrera de su propio sistema inmunológico. Menos traumática y mejor aceptada por los pacientes Permite mayor autonomía al paciente EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL Atrofia de la mucosa intestinal Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas Aumento de la translocación bacteriana y absorción de endotoxinas Sobre crecimiento bacteriano intraluminal Descenso de la inmunidad local ( IgA secretora) Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales Aumento de las complicaciones sépticas INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL casos en que exista desnutrición ingestión no se vaya a poder restablecer en por lo menos 7 días, el intestino sea capaz de tolerar este tipo de alimentación. Como soporte o complemento en pacientes con dificultad para la ingestión Pacientes con aumentos de los requerimientos nutricionales (sepsis, politraumatizados, quemados, prevención del fracaso multiórgano en UCI, insuficiencia renal). Como nutrición completa en casos de cirugía maxilar, de esófago y de laringe, enfermedades neurológicas Neoplasias de esófago, síndrome de intestino corto.
Postoperatorio de cirugía digestiva alta. Pancreatitis aguda CONTRAINDICACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Presencia de obstrucción intestinal Vómitos persistentes Diarrea no controlada Fistula entero cutáneas Malabsorción grave Enfermedad inflamatoria intestinal fase aguda Íleo paralitico Perforación gastrointestinal Hemorragia digestiva aguda Lesiones abdominales que obliguen a la cirugía de urgencia. Durante el schock séptico, hipovolémico o cardiogénico VIAS DE ADMINISTRACION SONDA NASOGRASTRICA administración enteral a corto plazo ( menos de 6 a 8 semanas, en pacientes con estomago funcional VENTAJAS:
- Ubicación más natural que el intestino
- La alimentación intermitente se tolera mejor en el estomago INCONVENIENTES:
- No largo plazo ( más de 6 – m8 semanas)
- Es incomoda y antiestética
- Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración ( sedados, comatosos, inconscientes).
- Produce problemas de escaras y de erosión nasal. SONDA NASODUODENAL Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que requieran pasar el píloro. VENTAJAS:
- Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración
- Permite la administración en el preoperatorio y en el postoperatorio de cirugía gástrica. INCONVENIENTES:
- No a largo plazo
- Incomoda y antiestética
- Más difícil de colocar y mantener en el intestino SONDA NASOYEYUNAL GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo. La PEG se implanta por un procedimiento que solo requiere anestesia local y sedación.
SELECCIÓN DE LA FORMULA
- Edad
- Antecedentes
- Ruta de administración
- Función gastrointestinal
- Os molaridad de la formula
- Estado nutrición
- Patologías de base FORMULAS DE NUTRICION ENTERAL se consideran como alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales, constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes, con vitaminas y oligoelementos. Existen comercializadas: A. FORMULAS COMPLETAS
- contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes
- Pueden administrarse por sonda o también por vía oral Dentro de las formulas completas se diferencian o las generales o la formulas especiales: cuentan con un perfil de macro y micronutrientes que las hace específicas para pacientes con determinadas patologías. B. SUPLEMENTOS
- Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita mantener un estado nutricional óptimo.
- Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.
- están diseñados para corregir desequilibrios o aportes insuficientes de la dieta habitual C. MÓDULOS NUTRICIONALES.
- Preparados constituidos normalmente por un solo nutriente
- Son compuestos de módulos individuales de nutrientes (proteína, grasa y carbohidratos )
- Son nutricionalmente incompletas
- Se usan para modificar formulas comerciales pre – existentes.
- tratamiento de los errores congénitos del metabolismo,
- Para complementar dietas deficitarias en calorías
- Para la preparación de las dietas modulares completas.
CLASIFICACION DE LAS FORMULAS DE NE
1. SEGÚN COMPLEJIDAD DE LAS PROTEINAS
- Poliméricas (nutrientes intactos) Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una digestión química antes de ser absorbidos. Para pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva
- Oligoméricas (nutrientes pre digeridos) Los nutrientes están pre digeridos para facilitar su absorción. Tienen mal sabor y elevada osmolaridad. Indicados para pacientes con disfunción gastrointestinal (Capacidad digestiva y absortiva están disminuida) : o Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática o Síndromes malabsortivas con mala respuesta a dietas poliméricas o Infusión en yeyuno
- Monoméricas o Elementales (aminoácidos libres) Son aquéllas en que la fuente proteica es representada por aminoácidos. Están indicadas en la nutrición de niños con enfermedades digestivas diversas como síndrome de mala absorción, alergia a las proteínas de la leche de vaca y a la soya. 2. SEGÚN EL APORTE PROTEICO ( % VALOR CALORICO TOTAL (%VCT): o Hiperproteica con o sin fibra (proteínas > 20 %VCT) o Normoproteica (14 – 20 %VCT) o Hipo proteica ( 10 %VCT) Las formulas hiperproteicas con o sin fibra Osmolaridad < 550 mOsm/l Proteínas > 20% del VCT Pacientes con aumento de los requerimientos: hipercatabolismo en pacientes críticos (Trauma, sepsis), post cirugía mayor, neoplasias, SIDA Perdidas proteicas elevadas: quemados, fistulas, enteritis, escaras de decúbito 3. SEGÚN EL APORTE CALORICO formulas energéticas con o sin fibra o Osmolaridad de 400 – 700 mOsm/l o Isocalórica 1 Kcal/ ml o Hipercalórica > 1.5 Kcal/ ml
MODALIDADES DE INFUSION DE NE
I. INFUSIÓN POR BOLOS
- administración por medio de jeringas o por gravitación.
- exclusiva para las sondas que van hacia el estómago, no intestino
- administrarse en un tiempo aproximado de 20-30 minutos cada 4-6 horas, procurando que no exceda 20 ml por minuto lo infundido.
- pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal.
- nutrición en domicilio
- Al finalizar limpiar la sonda con 30 – 50 ml de agua y pinzar
- Administrar únicamente en nutrición intragástrica
- Comprobar el volumen de residuo gastico antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación ( si es > 125- 150 ml esperar 1 hora) II. INFUSIÓN INTERMITENTE
- Administración controlada por gravedad o por bomba de infusión. Es una técnica más apropiada para pacientes con alimentación a estómago.
- La infusión se realiza en un promedio de 20 a 60 minutos por volumen de fórmula, cada 4 horas. III. INFUSIÓN CONTINUA
- La alimentación continua, de las más utilizadas en el ámbito hospitalario, es la administración lenta sin interrupción durante 20 a 24 horas.
- Se usa para infusión en intestino o en pacientes graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP.
- Permite regular exactamente la velocidad de infusión
- Requiere una menor supervisión.
- Para fórmulas poliméricas , iniciar con 50 ml/h y avanzar a la infusión meta con incrementos de 25 ml cada 8 horas según la tolerancia. Para fórmulas densamente calóricas (2 kcal/ml) iniciar a 25 ml/h y progresar igual que fórmula estándar.
- signos de intolerancia a la NE disminuir la infusión 10 a 25 ml/h, o regresar a la tasa de infusión previa. Protocolo de Infusión por Bolos
- Infundir 125 ml cada 4 horas durante 2 bolos.
- La fórmula se deberá infundir durante 20-30 minutos.
- Incrementar a 125 ml cada 4 horas, por 2 bolos. Continuar con incrementos de 125 ml hasta llegar al volumen meta.
- Por lo general, los volúmenes meta oscilan entre los 240- 480 ml Principales aplicaciones: Administración duodenal o yeyunal Administración de grandes volúmenes Hiperosmolaridad de la formula nutritiva Presencia de reflujo gastroesofagico Reducida superficie de absorcion.
COMO ADMINISTRAR
PAUTAS DE ADMINISTRACION
Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del paciente. A. Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24 – 48 horas antes de iniciar la dieta Primeras 24 horas: Administrar el 50% del volumen total , repartido en 4 – 6 tomas por gravedad lenta. 24 – 48 horas: Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo numero de tomas Mayor de 48 horas: Administrar el volumen total. Continuar con 4 – 6 tomas B. Pacientes con periodo de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos: Primeras 24 horas : Administra el 50% del volumen total a flujo continuo 24 a 48 horas: Administrar el 75% del volumen total a flujo continuo Mayor de 48 horas: Administrar el volumen total Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia
