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EVALUACIÓN DE LAS ALEACIONES USADAS EN PROCEDIMIENTOS
RESTAURADORES EN ODONTOLOGÍA
Autor Prof. Douglas Rodríguez. Profesor Agregado del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo
Coautores: Prof. Otto Hoffman. Profesor Asociado del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo Prof. Romer Rossell. Profesor Asociado del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo Prof. Julio Silva. Profesor Asistente del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo
Resumen
Las aleaciones metálicas han desempeñado un papel importante en las restauraciones de los últimos 75 arios. Las mezclas basadas en oro fueron usadas casi exclusivamente en la mayor parte del tiempo, pero debido a su alto costo, comenzaron a ser reemplazadas por aleaciones basadas en diferentes metales. La profesión dental ha usado restauraciones coladas en la mayor parte del siglo, usando la técnica de mezcla perdida, Taggart (1907) desarrolló un proceso para hacer restauraciones copiando y fundiendo el tallado realizado en el diente. Scheu (1932 y 1935) desarrolló un sistema modificando la expansión térmica de fraguado del material de revestimiento; como resultado, las restauraciones complejas y detalladas se lograban con excepcional precisión. El espacio entre la preparación y la obturación fue comúnmente estandarizado a 50 micrómetros o menos. Aunque las aleaciones a base de oro han sido usadas exitosamente por el odontólogo, su costo monetario hizo que se desarrollaran aleaciones de menor valor. Desgraciadamente, estos sustitutos son menos adecuados por varias razones, una de las dificultades más grande de esas aleaciones era conseguir compatibilidad biológica. El propósito de este articulo es discutir alguno de los más recientes hallazgos referentes al sistema de aleaciones y la posible respuesta tisular.
Palabras Claves: Aleaciones a base de oro, aleaciones con poco oro, aleaciones metal base, restauraciones coladas.
Abstract
Dental casting alloys have played a mayor role in the restorative process for these-quarters of a century. Gold-based compositions were used almost exclusively for most of that time, but because of their relatively high cost, they began to be replaced by a number of base metal alloys. The dental profession has used precision-type casting for the most part of a century. Using the lost wax technique, Taggart (1907), developed a process for making castings used in the restoration of prepare. teeth. Scheu (1932 and 1935), developed a systems for modifying the setting and thermal expansion of the investment material. As a result detailed and complex casting could be generated with exceptional precision. Gaps between the preparation and the casting were commonly standardized to 50 micro metros or less. Although gold-based have been used successfully by the dental precision, their inherent monetary value had promoted the development of alloy of lower dollar value. Unfortunately, however these substitutes have been less that ideal in numerous ways. One of the greatest questions compatibility. The purpose of this article is to discuss some of the most recent findings related to alloy systems and possible tissue response.
Key Words: Gold-based alloys, low-gold alloys, base-metal alloys, casting restoratives.
CLASIFICACION
Según Craig (1998), con la llegada de diferentes tipos de aleaciones a base de oro, la ADA, modificó la clasificación en base a los metales nobles contenidos en las aleaciones, los cuales son: Oro, paladio y Platino principalmente.
ALTO NOBLE: contiene metal noble en 60% o más y al menos 40% de metal noble debe ser oro. NOBLE : El contenido de metal noble debe estar entre 60% y 25%. METAL BASE: El contenido de metal noble es menor del 25%.
ALEACIONES ALTO NOBLE A BASE DE ORO
Las aleaciones a base de oro en diferentes composiciones han sido utilizadas por el odontólogo por más de medio siglo. Aunque las composiciones originales pueden variar de un material a otro, la ADA realizó una tabla de especificaciones que regula la composición de los diferentes tipos de aleaciones según su dureza y utilización en cuatro grupos o tipos.
- Tipo I o blanda, que se utiliza para restauraciones pequeñas.
- Tipo II o Media, que se utiliza para Inlays y Onlays.
- Tipo. III o Dura, que se utiliza para Coronas y Puentes de tres o cuatro unidades.
- Tipo IV o Extradura, que se utiliza en Prótesis parciales removibles y dentaduras fijas mayor de cuatro unidades
Los tipos, I y IV son muy raramente usados. La fabricación de incrustaciones restaurativas de una sola superficies (tipo 1) es ocasionalmente hecha. Adicionalmente, la mayoría de las estructuras metálicas de dentaduras parciales removibles son realizadas con aleaciones metal
clínicas, todas las aleaciones incluidas en el estudio, alcanzaron el mismo nivel de las composiciones- que contienen altos contenidos de Oro. (Leinfelder-Price-Gurley, 1981).
ALEACIONES METAL BASE O NO NOBLES
Hasta hace 20 años, solo las aleaciones a base de oro o plata fueron usadas en la fabricación de Inlays, Onlays, coronas y puentes. De hecho, basta los años 50, la aleaciones a base de oro fueron usadas ampliamente en la construcción de dentaduras parciales removibles. La introducción del cromo-cobalto o níquel cromo, cambió esta práctica en muy poco tiempo. Hoy, 1a mayoría de las prótesis usadas en las clínicas de nuestro país están basadas en formulas con níquel. Esto ocurre debido a que estos componentes están siempre disponibles y son mucho más económicos que los sistemas a base de oro. Además del bajó costo de estos metales, las aleaciones de metal base muestran un número de propiedades que decididamente son superiores a las restauraciones de aleaciones alto noble y nobles, entre ellas: su módulo de elasticidad y rigidez es aproximadamente dos veces mayor, por lo que, la calidad de fuerza necesaria_ para deformar una restauración-de aleación de metal base, es dos veces mayor a la requerida por la mayoría de las aleaciones alto noble y nobles. Mientras tal propiedad es una ventaja para las estructuras de las dentaduras parciales, también puede dificultar su uso en unión con las coronas coladas completas o puentes fijos. Si se pudiese reducir del módulo- elástico de las aleaciones metal base, se pudiese disminuir la fractura, consecuentemente, disminuiría el espesor del colado y de este modo se dejaría -más espacio para el veneer de porcelana, por lo que permitiría menos remoción, de la estructura dental. Desdichadamente, cuando la aleación es de metal base se produce menos expansión que aquellas a base de oro, por lo tanto, ellas también tienen un sin número de desventajas; por ejemplo, la temperatura de fusión y de colado de este sistema, es mucho más alta que las mezclas a base de metales nobles, y se deben emplear diferentes métodos de colado, para cada aleación. Esto significa que debe haber mayores cambios en los materiales de revestimiento, así como también en el mismo proceso de colado. Cuando la restauración final es clínicamente aceptable en términos de adaptación gingival y retención, el procedimiento para modificar o mejorar (tallar, bruñir y pulir) estas restauraciones es menos predecible que las restauraciones a base de oro. Esto, por supuesto, tiene relación con la necesidad de usar sistemas de revestimiento a base de fosfato, los cuales son más complejos y menos controlables que los sistemas de revestimiento de gypsum. En consecuencia, lograr una estructura metálica que adapte es más complicado, debido a los cambios que se producen en el proceso de revestimiento. Además, los puntos de soldadura para unir los componentes de un puente o de una prótesis en las aleaciones de metal base es extremadamente difícil. Por esto, muchos técnicos de laboratorio revisten y cuelan puentes de múltiples unidades en una pieza, todos estos inconvenientes tienden a que se realicen repeticiones de colado de metal base en mayor porcentaje, que los puentes de aleaciones nobles a base de oro. (Anusavice, 1998).
COMPATIBILIDAD BIOLÓGICA
En los últimos 30 años, muchos fabricantes han aumentado el porcentaje de níquel en sus aleaciones. Este hecho se observa en aleaciones tanto para las estructuras de prótesis parciales, como aleaciones para el colado de unidades individuales, existen muchas razones para este
cambio, la más importante ha sido el disminuir su rigidez y en consecuencia el aumento de su ductilidad. Muchas composiciones originales contienen solo un pequeño porcentaje de níquel, pero la mayoría de las aleaciones contiene 70% o más, esta composición posee un número de características clínicas mejoradas, sin embargo, preocupa que exista biocompatibilidad en esas aleaciones (Moffa, 1977). En 1985, el departamento de materiales dentales, instrumentos y equipos de la (ADA), publica un reporte sobre las aleaciones de metal base, para ser usadas en coronas y puentes. El reporte discutió los potenciales efectos alérgicos del níquel sobre los pacientes y los técnicos dentales. Específicamente, señaló que la respuesta sistémica hacia las aleaciones de níquel, resultan de la corrosión intraoral y de la disolución ocurrida luego de un largo tiempo de uso, sin embargo, estos efectos no han sido investigados adecuadamente. Adicionalmente, sugirió que el profesional dental generalizó que el níquel era seguro debido a la carencia de lesiones alérgicas intra orales observadas en pacientes; es comúnmente conocido, que la respuesta alérgica hacia las aleaciones de níquel puede ser iniciada previa exposición a las prendas que contienen níquel (Ficher, 1984. Lunder, 1988. Goh, 1988. Schubert, 1988. Gawlcrodger, 1986. Moorthy, 1986). En esta observación, es interesante hacer notar que la relación mujer- hombre de pacientes sensibles en los Estados Unidos es de 10: aproximadamente (Moffa,1973). Si bien, esta relación varía de un país a otro, las mujeres normalmente muestran ser más sensibles que los hombres (Moffa, 1984. Liden, 1994. A.D.A., 1982). Aunque las aleaciones de níquel-cromo han sido usadas por muchas décadas, relativamente pocos casos con problemas clínicos por esta aleación han sido documentados. Una razón puede ser, que la mayoría de los odontólogos le ocultan a sus pacientes la posibilidad de una potencial sensibilidad al níquel (Hensten-Pettersen, 1978). Otra razón puede ser, que la reacción biológica hacia la base metálica con níquel no es obviamente aguda, tal vez, más que producir una lesión cutánea bien definida adyacente a la restauración o en otra región de la boca, la aleación puede producir reacciones dermatológicas muy lejos de donde se encuentra el agente restaurador, algunas veces, por instantes, pequeñas lesiones rojas pueden aparecer sobre el codo, detrás del cuello o alrededor de la cintura. Un ejemplo más común de sensibilidad hacia el níquel, es el enrojecimiento de los tejidos adyacentes a la porcelana de una restauración de níquel-cromo que ocurrió poco después del cementado de la prótesis a un paciente. A las dos serranas, el puente fue retirado y los tejidos volvieron a su estado normal. Luego, un test dermatológico reveló que el paciente era alérgico al níquel. La revisión documentada de los últimos quince arios, evidenció que existe un acuerdo general en muchos investigadores en que hay que tomar en cuenta las consecuencias de algunos metales, cuando son sometidos a la corrosión y a la liberación de sus iones. Es así como Hensten Pettersen y Jacobsen (1978), sugieren que las reacciones de cito toxicidad para las aleaciones de níquel-cromo en las células no son como la de otras aleaciones. Los autores recomiendan hacer pruebas de sensibilidad en las células para detectar posibles efectos. Por otra parte, Bumgardner y Lucas (1995) enfatizaron que los efectos sinérgicos de los iones de metal liberados junto con sus toxicidades individuales deben ser investigados.
ALEACIONES DE COBRE ALUMINIO
Desarrollado en Brasil hace 15 años, este nuevo grupo de aleaciones han sido catalogadas como posible sustituto para los colados metálicos en odontología. Contiene primariamente Cobre o Cu y Aluminio o Al en un radio de 10: l; esta aleación inusual se ha hecho muy popular en Sur América particularmente en Brasil, también ha sido usada en los Estados Unidos pero en mucho menor proporción. Las observaciones clínicas preliminares de las restauraciones hechas con este material en Brasil sugieren que muestran resistencia a la corrosión similar a la que muestran las aleaciones nobles a base de Oro (Simonetti,1974). Además de tener un bajo costo, este material a base de cobre puede ser colado usando los mismos procedimientos básicos empleados con las aleaciones a base de oro. Sin embargo, como la temperatura de la aleación de cobre aluminio es superior a 250° y 300'F, los revestimientos a base de fosfatos son usados para el colado. Interesantemente, el colado, la adaptación y el pulido de este nuevo grupo de aleación fueron cercanamente idénticos a los de las aleaciones a base de Oro (Lacefield, 1989, Mazer, 1988, Guastaldi, 1990). Mientras que los resultados clínicos parecen ser muy favorables en términos de. resistencia a la corrosión, "In Vitro", medidas potensioestáticas demostraron que el material de Cu-Al fue considerablemente menos resistente a la corrosión que las aleaciones a base de Oro (O'Neal y Cols, 1988). Mientras las diferencias entre los estudios de laboratorio y los clínicos no pueden ser explicados inicialmente, pueden ser determinados posteriormente cuando la respuesta sea dada por el mismo producto natural de corrosión. De hecho, la corrosión ocurrió sobre la superficie de los colados clínicos, sin embargo, los productos de corrosión no se adhieren bien a la superficie de la incrustación ya que presentan una superficie brillante, los productos de corrosión rápidamente formados, fueron fácilmente removidos por el simple cepillo, pasando la lengua, o con las partículas de comida, a través de la superficie de la restauración. En un esfuerzo por entender mejor los beneficios de este nuevo material, los investigadores colocaron una serie de colados diferentes a base de Cu-Al dentro de los dientes de perros y los evaluaron por un ario (Sturdevant Leinfelder-Kusy,1979). Además de la evaluación, los investigadores sumaron una serie de controles a los colados de tipo coronas cementadas sobre molares tallados. Los controles consistían en aleaciones que contenían altas y bajas concentraciones de Oro y una serie de aleaciones de Ni-Cr con y sin Berilio. Las conclusiones del ario de estudios demostró que su apariencia y corrosión eran tan satisfactorias, como la respuesta del tejido periodontal, tanto clínica como histológicamente. Durante el estudio, el brillo (buena apariencia) de las aleaciones de Cu-Al fue tan estable, como la de las aleaciones control a base de Oro. También, fue interesante el hecho de que el grado de decoloración de las incrustaciones fue superior en las superficies bucales, que en la región lingual, este hallazgo puede ser el soporte del hecho de que los productos del desgaste o de corrosión no se adhieren bien a las superficies de la incrustación, en lugar de esto, ellas son removidas por la lengua o en el caso de los humanos por el cepillado dental. El examen de los tejidos gingivales adyacentes a la variedad de colados, revelaron una amplia variación de resultados. En general, los tejidos adyacentes a todos los colados de aleaciones Cu- Al mostraron una mayor respuesta que aquellos adyacentes al grupo control a base de Oro. Además, el relativo grado de infiltración de células inflamatorias fue apreciablemente más grande para las incrustaciones de Cu-Al que las del grupo control, la inflamación crónica fue acompañada por una significativa respuesta alérgica en el tejido epitelial de unión. El resultado
obtenido del índice de Loe y Silness con todas las incrustaciones de Cu-Al, muestran valores más altos de respuesta que aquellos asociados a las incrustaciones controles de Oro. Asimismo, las aleaciones Ni-Cr-Be generaron una respuesta tisular más alta que las aleaciones metálicas que no contenían berilio. Las aleaciones de Cu-Al son menos costosas que los sistemas de metales nobles. Además, con pocas modificaciones en la toma de impresión y en los procedimientos de colados, su adaptación es excelente. Por el contrario, en las aleaciones de alto contenido de cobre, en las unidades individuales de prótesis no pueden ser unidas por métodos convencionales, por lo que, comúnmente el colado del puente con todas sus unidades se hace como una sola pieza. Lo más importante, es que las aleaciones de Cu-Al investigadas pueden ser más resistentes a la corrosión. No obstante, antes de recomendar el uso de restauraciones metálicas a base de cobre, ella deben ser sujetos aun estudio clínico bien controlado.
CONCLUSIONES
Son numerosos los tipos de aleaciones metálicas que han sido usadas para restaurar dientes. Por algún tiempo, las aleaciones a base de oro han jugado el rol principal por mucho años, su dominio ha sido cambiado por los sistemas de aleaciones metal base, la razón principal para el incremento de estos sistemas es que son más económicas; mientras las aleaciones de metales alto noble y nobles pueden costar algunos cientos de dólares por onza, las aleaciones de metal base o no nobles cuestan solo una pequeña fracción de lo anterior. Sin embargo, la diferencia financiera actual entre los sistemas para el paciente es mayor, ya que el costo del metal es solo una pequeña porción del costo completo de la restauración, por ejemplo, el pronto de una aleación de metal alto noble de una restauración de porcelana unida al metal (corona de porcelana) es mayor que un gramo y medio o dwt. Actualmente, cl valor del oro es de 380 $ por onza, un dwt puede costar sobre los 19 $, cuando este valor es comparado con el cargo pagado por el paciente por la restauración completa, es fácil ver que el costo del metal es una pequeña porción (3.2%) del costo total que paga el paciente (Bonning y Walter 1990). Otra razón para considerar el uso del metales nobles es la posible sensibilidad dermatológica del paciente, aunque pocos casos de efectos adversos han sido reportados en la literatura, preocupa que sutiles reacciones a ciertos metales no sean percibidas, ni por el odontólogo, ni por cl paciente. Además, aunque hay muchas razones para el uso de aleaciones metálicas con contenidos de níquel y berilio, los datos de investigaciones son insuficientes para determinar los riesgos a largo plazo para los pacientes, quienes, pueden mostrar respuestas alérgicas extraorales al níquel o responder positivo a las pruebas con parches. Finalmente, basado en estudio recientes concernientes a las respuestas celulares hacia los metales como níquel, cromo y berilio, es recomendado que más investigaciones sean realizadas para evaluar la respuesta celular hacía las aleaciones metal base o no nobles.
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