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Índice
Autores....................................................... 9
Prólogo M. A. Cairols................................................... 11
Introducción F. Lozano...................................................... 15
Motivos para la publicación de este libro M. a T. González................................................ 17
Recuerdo histórico. Evolución de los accesos vasculares R. Martínez.................................................... 19
Parte I. Planificación del acceso vascular
Capítulo 1. Indicación del acceso vascular desde el punto de vista nefrológico F. Barbosa...................................................... 25
Capítulo 2. Valoración preoperatoria del cirujano vascular. Exploraciones complementarias A. Clarà....................................................... 37
Parte II. Construcción del acceso vascular
Capítulo 1. Realización de accesos vasculares nativos A. Barba....................................................... 45
Capítulo 2. Realización de accesos vasculares protésicos G. Urbino, F. Vidal-Barraquer...................................... 55
Capítulo 3. Realización de accesos vasculares de recurso N. de la Fuente................................................. 61
Capítulo 4. Utilización de catéteres y tipos C. A. Solozábal.................................................. 75
8 Índice
Parte III. Seguimiento del acceso vascular
Capítulo 1. Control de los accesos vasculares. Exploración física e instrumental R. Roca....................................................... 87
Capítulo 2. Radiología intervencionista de los accesos arteriovenosos para diálisis E. Escalante.................................................... 99
Capítulo 3. Exploraciones con radioisótopos A. Rodríguez, J. Martín, Y. Ricart, J. Mora, M.ª T. Bajén, A. Benítez, M. Roca, R. Puchal.............................................. 111
Parte IV. Complicaciones del acceso vascular y su tratamiento
Capítulo 1. Estenosis y trombosis de los accesos vasculares para diálisis. Tratamiento R. Martínez.................................................... 125
Capítulo 2. Fenómeno de robo en FAVI J. M. Simeón, A. Romera, C. Martínez, E. Barjau....................... 133
Capítulo 3. Infección del acceso vascular nativo. Diagnóstico, prevención y tratamiento F. Moreso, R. Martínez............................................ 147
Capítulo 4. Infección del acceso vascular protésico G. Urbino, F. Vidal-Barraquer...................................... 157
Capítulo 5. Estenosis venosa central: su trascendencia en el manejo de los accesos de hemodiálisis J. Domínguez................................................... 163
Parte V. Catéteres venosos para diálisis. Tipos, implantación y complicaciones
Capítulo 1. Catéteres venosos temporales para hemodiálisis O. Ibrik....................................................... 181
Capítulo 2. Catéteres venosos centrales permanentes para diálisis E. Escalante.................................................... 193
Parte VI
Capítulo 1. Cuidados de enfermería del acceso vascular M. Julve, R. M.a Magdalena........................................ 209
Parte VII
Capítulo 1. Actitud que hay que seguir según los problemas más frecuentes de los accesos vasculares A. Foraster, J. Ocharán............................................ 221
Epílogo J. M.ª Galcerán................................................. 231
10 Autores
Maricel Julve Ibáñez Unidad de Diálisis Servicio de Nefrología Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona
Francisco Lozano Sánchez Presidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular Salamanca
Rosa M.ª Magdalena Pinar Unidad de Diálisis Servicio de Nefrología Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona
Josep Martín Comín Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Universitat de Barcelona Barcelona
Román Martínez Cercós Servicio de Cirugía Vascular Hospital del Mar Barcelona
Carlos Martínez Rico Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona
Jaume Mora Salvadó Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona
Francesc Josep Moreso Mateos Servicio de Nefrología Hospital Vall d’Hebron Barcelona
Julen Ocharán Corcuera Presidente de la Sociedad Española de Diálisis y Transplante Hospital Txagorritxu Vitoria
Rafel Puchal Añe Radiofisiología Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Yvonne Ricart Brulles Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Manel Roca Engronyat Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Ramón Roca Tey Servicio de Nefrología Hospital de Mollet del Vallès Barcelona Alba Rodríguez Gasén Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Antonio Romera Villegas Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Josep M.a Simeón Nogués Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Carlos Antonio Solozábal Campos Servicio de Nefrología Hospital Virgen del Camino Pamplona Gisela Urbino Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital del Mar Barcelona Francesc Vidal-Barraquer Mayol Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital del Mar Barcelona
Capítulo 1
Indicación del acceso vascular desde el punto de vista
nefrológico
F. BARBOSA
1 Cuidados y manejo del paciente previos a la realización del acceso vascular
Cuando el paciente alcanza el estadio 4 de la enfermedad renal crónica (ERC) (filtrado glomerular estimado [FGe] < 30 ml/min./1,73 m²), debería ser derivado a una unidad de nefrología dotada de programas educacionales de participación multidisciplinar, con la finalidad de proporcionar, a los enfermos y a sus familiares, información detallada sobre los diferentes tipos de tratamientos renales sustitutivos (TRS), y realizar una propuesta de los mismos en función de sus características clínicas y preferencias. Las modalidades que deben ofrecerse son: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal de donante vivo, y trasplante renal de donante cadáver. Estas unidades multidisciplinares deberían estar constituidas por un nefrólogo, un cirujano vascular, un enfermero/nutricionista y contar con el apoyo de un equipo de psi- cólogos que hagan menos difícil, tanto al paciente como a la familia, la aceptación de la ERC y el inicio del TRS. El principal objetivo de estas unidades para el tratamiento de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) es que el paciente elija la modalidad de TRS y, una vez esco- gida, la inicie en las mejores condiciones físicas y psicológicas posibles. Estudios retrospectivos y controles realizados durante los últimos veinticinco años han demostrado, de manera consistente, los efectos negativos de la derivación tardía de los pacientes al nefrólogo. Tanto las guías de la Kidney Disease Outcome Quality Iniciative (KDOQI) como las guías canadienses, las del Reino Unido y las de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y los consensos de la Sedyt (www.sedyt.org) recomiendan derivar el paciente al nefrólogo cuando los FGe < 30 ml/min./1,73 m², o incluso de forma más precoz, si el paciente presenta un rápido deterioro de la función renal, definido como la reducción del FGe > 5 ml/min./1,73 m² por año o > 10 ml/min./1,73 m² por cinco años. Los pacientes que inician diálisis presentan diversos factores de morbilidad asocia- dos. En España, el estudio DOPPS 14 indica que, al inicio de la diálisis, la cardiopatía isquémica (CI) está presente en el 34 % de los pacientes; la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), en un 25 %; la enfermedad cerebrovascular, en un 14 %; la diabetes mellitus (DM), en un 19 %; y que la edad media de inicio de diálisis es de sesenta y dos años.
Indicación del acceso vascular desde el punto de vista nefrológico 27
2 Definición del acceso vascular (AV)
El acceso vascular es el punto anatómico por donde se accederá al torrente sanguíneo del enfermo renal y por donde se extraerá y retornará la sangre una vez ha pasado por el circuito extracorpóreo de depuración extrarrenal. Existen tres tipos de AV: 1) las fístulas arteriovenosas autólogas (FAVI), que consisten en la conexión de una arteria con una vena a través de una anastomosis término-lateral o látero-lateral El objetivo es que la vena se arterialice para poder proceder a su punción con facilidad y que proporcione flujo sanguíneo suficiente para la hemodiálisis; 2) el AV protésico, que consiste en la coloca- ción de un fragmento de politetrafluoroetileno (PTFE) entre una arteria y una vena. Este injerto será el fragmento canulable del AV; 3) el catéter venoso central (CVC), que se coloca en una vena con el calibre necesario (habitualmente, venas yugulares, subclavias o femorales) para poder proporcionar flujos sanguíneos suficientes para la realización del TRS. La colocación puede ser por punción percutánea (guiada, normalmente, por ecografía) o por disección quirúrgica. El CVC, cuando debe ser utilizado durante un período de tiempo superior a las 2-4 semanas, se tuneliza subcutáneamente para evitar las infecciones. Los problemas con el AV continúan siendo la principal causa de hospitalización de los pacientes con ERC estadio 5 (FGe < 15 ml/min./1,73 m²). El manejo óptimo de estos pacientes requiere de una atención constante para mantener el AV en perfecto estado de funcionamiento. El AV ideal es aquel que proporciona un flujo sanguíneo adecuado para una prescripción de diálisis correcta, con una vida media útil larga, y un bajo índice de complicaciones, definidas como infecciones, estenosis, trombosis, aneurismas o isquemias distales en los miembros donde se ha realizado el AV. De todos los AV quirúrgicos posibles, el que cumple estos requisitos, y por tanto el preferido por los nefrólogos, es la FAVI, por delante de los accesos vasculares protésicos y los CVC. La sustitución de la FAVI por prótesis de PTFE o CVC tunelizados, hecho frecuente en EEUU entre 1985 y 1995, derivó en un aumento de los costes, no sólo por la mayor complejidad de la cirugía y del material necesario para su construcción, sino también por el mayor número de reintervenciones necesarias para mantenerlas permeables. Esto significaba mayor número de ingresos hospitalarios y menor tiem- po entre la creación del AV y la necesidad de una reparación quirúrgica. El estudio Wave 1 (estudio de mortalidad y morbilidad del United States Renal Data System [USRDS]) muestra que los pacientes en hemodiálisis portadores de CVC o prótesis de PTFE tenían un riesgo de mortalidad más elevado que los que se dializaban a través de una FAVI.
3 Preparación del paciente para el acceso vascular permanente
Las guías KDOQI publican periódicamente las directrices de acceso vascular como un esfuerzo para conseguir mejorar la supervivencia y la calidad de vida del enfermo renal, además de reducir la mortalidad e incrementar la efectividad en el manejo de estos pacientes.
28 F. Barbosa
Para optimizar el manejo de los pacientes en hemodiálisis es fundamental un AV en condiciones y una diálisis de calidad. Lo primero es requisito indispensable para lo segundo, de manera que tenemos dos objetivos principales:
- Incrementar la realización de fístulas nativas.
- Detectar precozmente la disfunción del AV antes de que deje de ser útil.
Todo ello con el objetivo de evitar la colocación de los CVC. Es primordial derivar al paciente en estadios 4 y 5 de ERC a las unidades de nefrología de referencia para per- mitir la planificación del AV y, así, incrementar las probabilidades de la construcción y maduración de las fístulas nativas en detrimento de los catéteres. Hay que identificar lo antes posible a los pacientes tributarios del AV para que el equipo multidisciplinar proteja los lugares anatómicos, donde se procederá a la realización del mismo, particularmente y como veremos más adelante, de la vena cefálica de las extremidades superiores. Las guías de acceso vascular para hemodiálisis de la SEN, las guías KDOQI, las guías ca- nadienses, los consensos de la Sedyt (www.sedyt.org) y los algoritmos clínicos de la Sociedad de Accesos Vasculares, aconsejan remitir al paciente con ERCA al cirujano vascular cuando la tasa de FGe < 25 ml/min./1,73 m (incluso de forma más precoz en pacientes obesos, ancia- nos, diabéticos y en pacientes con enfermedad vascular o con antecedentes de venopuncio- nes múltiples) con el objetivo de tener más posibilidades de conseguir un AV definitivo útil. Las características del sistema arterial, venoso y cardiopulmonar del paciente influirán en el tipo y localización del AV definitivo. Evidentemente, tanto la expectativa de vida del paciente como el tiempo esperado de duración de la TRS, determinarán también las características de este AV. Es de vital importancia que, tanto los pacientes como el personal sanitario responsable del enfermo, intenten por todos los medios preservar las venas potencialmente útiles para realizar los AV. Las punciones repetidas de las venas de los antebrazos pueden producir lesiones irreversibles que impedirán en muchas ocasiones que una fístula nativa se desarrolle, madure y sea útil como AV. La colocación de catéteres en la vena subclavia debe evitarse en todo momento, ya que comporta un porcentaje muy elevado de lesiones de estenosis y fibrosis secundarias que impedirán la construcción de AV en el brazo y antebrazo ipsilateral. También debería evitarse la colocación de catéteres venosos centrales a través de la vena cefálica del brazo o antebrazo, puesto que la inci- dencia de trombosis venosa de extremidad superior oscila entre el 11 y el 85 % con esta técnica. De este modo, se pierde la posibilidad de realizar fístulas en dicha extremidad. Idealmente, los pacientes que inician hemodiálisis como TSR deberían ser portado- res de un AV definitivo funcionante en el momento de iniciar este tratamiento. Esto implica que el acceso debe permitir un flujo sanguíneo adecuado durante la diálisis y que pueda ser canulado con facilidad. En general, este AV ideal tiene un flujo san- guíneo aproximado de 600 ml/min., se encuentra a menos de 0,6 cm de profundidad de la piel y tiene un diámetro mínimo de 0,6 cm (regla de los 6s). Tanto el calibre como la calidad de la vena y de la arteria del paciente influirán en el tiempo de maduración de la fístula. Para las FAVI el tiempo de maduración mínima es de 4-6 semanas. El período ideal es de tres meses mientras que, para los accesos vasculares protésicos, el tiempo mínimo estimado hasta la primera punción es de 3-4 semanas. Por último, los
30 F. Barbosa
su realización y, por tanto, puede ser utilizado en pacientes con ERCA. Se trata de una técnica útil en enfermos en que la exploración física es difícil, como sucede en obesos, diabéticos, pacientes con antecedentes de AV previos y mujeres de edad avanzada. Se considera que, para la realización de un AV con garantías de maduración, se requiere un diámetro venoso mínimo de 3 mm y un diámetro arterial de 1,5-2 mm.
5 Selección del emplazamiento del acceso vascular para hemodiálisis
La selección de la localización de los accesos vasculares suele seguir una aproximación estructurada de distal a proximal, empezando por las extremidades superiores, siempre que sea posible, y de preferencia por la extremidad no dominante. Parece obvio que cuando se planea la localización de un AV se piense en primer lugar en la localización más distal posible, para preservar el resto del árbol vascular de la extremidad, lo cual permitirá, en un futuro, la realización de mayor número de AV en la misma. Se prefieren las FAVI autólogas, seguidas de los accesos vasculares protésicos y, por último, los CVC. Para el orden de preferencia de las FAVI, véase la tabla 2.
6 Ventajas e inconvenientes de los diferentes tipos de accesos vasculares
6.1 Fístulas arteriovenosas (FAVI)
La preferencia por las FAVI sobre todos los demás AV se debe a sus ventajas funcionales y a la baja tasa de complicaciones que presentan:
- Tienen las tasas de trombosis más bajas y, además, requieren menos intervenciones para prolongar su supervivencia, comparándolas con los accesos vasculares protésicos.
- Los costes de implantación y mantenimiento son menores.
- Tienen una tasa inferior de infecciones respecto a las prótesis y éstas, a su vez, tienen menor probabilidad de infección que los catéteres.
- Se relacionan con incremento de la supervivencia y menor número de ingresos hospitalarios.
Las fístulas, sin embargo, presentan cuatro desventajas potenciales:
- En ocasiones, la vena utilizada para la creación de la fístula puede presentar un desarrollo insuficiente, con flujos sanguíneos no adecuados para realizar el TRS.
- Su tiempo de maduración es de uno a cuatro meses. Ello implica la necesidad de que el paciente sea remitido al cirujano vascular de manera precoz, con el fin de iniciar la hemodiálisis con un buen flujo y para que exista tiempo material para la realización de un nuevo AV, en caso de fracaso del primero, evitando, así, los CVC.
- En algunos pacientes, las venas seleccionadas para la creación de las FAVI son más difíciles de canular que los AV protésicos.
Indicación del acceso vascular desde el punto de vista nefrológico 31
- Las venas hipertrofiadas que se hacen visibles a simple vista pueden provocar pro- blemas estéticos en algunos pacientes.
Entre las localizaciones posibles de las FAVI, los nefrólogos prefieren la radio- cefálica, pero en ocasiones ésta presenta un flujo sanguíneo excesivamente bajo y no permite suministrar al paciente la dosis de diálisis adecuada. Este hecho obligará a la realización de un nuevo AV a pesar de que la FAVI sea funcionante. Este problema no suele suceder en otras localizaciones, por ejemplo en el codo, pues las venas utilizadas para la creación de las FAVI tienen mayor calibre. Las fístulas realizadas en el codo presentan la ventaja de un flujo sanguíneo elevado y, en concreto, la humerocefálica resulta fácil de canular por el tamaño y la accesibilidad de la vena. Sin embargo, dichas fístulas son más difíciles de realizar desde el punto de vista técnico, y tienen más po- sibilidades de producir edema y síndrome de robo de la extremidad que aquellas otras más distales. En caso de que no se pueda realizar la FAVI radio-cefálica ni la húmero-cefálica, se procederá a la construcción de la fístula con la vena basílica, obligando en muchas oca- siones a la transposición o superficialización de dicha vena, para hacerla accesible a la canulación. Este tipo de fístulas ofrece más problemas que el resto (por ejemplo: dolor, edema de la extremidad, mayor numero de síndromes de robo) y la complejidad de la cirugía es mayor, sobre todo en pacientes obesos.
6.2 Accesos vasculares protésicos
En el caso de que las fístulas autólogas hayan fallado, pasaremos a la realización de AV protésicos. Éstos presentan una serie de ventajas si los comparamos con las FAVI:
- Presentan una mayor superficie para la punción.
- Técnicamente, pueden ser más fáciles de canular.
- El tiempo que transcurre desde la colocación hasta que se puede proceder a su punción oscila entre tres y cuatro semanas, aunque el período recomendado es de seis semanas.
- Existen muchas posibilidades anatómicas para su colocación.
- Para el cirujano experto son de fácil implantación y las anastomosis vasculares son relativamente sencillas.
- Facilidad tanto para la reparación quirúrgica como endovascular.
Las prótesis, sin embargo, presentan una serie de inconvenientes comparadas con las FAVI, entre las que destacan:
- Mayor número de complicaciones trombóticas y mayor necesidad de cirugía reparadora.
- Mayor probabilidad de infección.
- Incremento del coste.
Indicación del acceso vascular desde el punto de vista nefrológico 33
Cuando se prevé que el paciente necesitará el catéter por un período de tiempo superior a 2-4 semanas, se recomienda la colocación de un CVC tunelizado o permanente que se pueda colocar por punción o por disección quirúrgica; realizando, posteriormente, un túnel subcutáneo por donde se dispone el catéter. La parte que queda subcutánea tiene dos cuffs o rodetes que provocan una reacción inflamatoria y una película protectora que dificulta las infecciones del catéter. Si el tiempo que el paciente necesita ser portador del catéter es inferior a las cuatro semanas, se puede optar por la colocación del catéter percutáneo o provisional, que se coloca por el nefrólogo en la cabecera de la cama del paciente a través de punción percutánea por técnica aséptica, actualmente con ayuda de un ecógrafo.
7 Mantenimiento del acceso vascular
El mantenimiento del AV funcionante durante períodos largos de tiempo puede llegar a ser una labor difícil y frustrante para los médicos y los pacientes. El empezar por las zonas distales y seguir proximalmente nos permite la mayor cantidad posible de emplazamien- tos de accesos vasculares. Es una tragedia, tanto para el paciente como para el equipo multidisciplinar, el agotar las posibilidades de realización de AV de manera prematura, como consecuencia de la realización de los accesos en localizaciones anatómicas dema- siado proximales. El elegir para la realización del acceso vascular una vena más proximal debe documentarse con exploraciones complementarias, si es preciso. En nuestro centro, la norma es la creación de FAVI muy distales, aunque las probabilidades de permeabili- dad primaria y maduración suficiente sean remotas. Nuestra experiencia en este sentido nos indica seguir realizando AV con la localización más distal posible, a pesar de que la vena para su realización sea subóptima. Posteriormente, a las cuatro semanas, se valora a través de una exploración física si el AV será útil para el TRS. Aunque esta FAVI no se haya desarrollado lo suficiente, habrá conseguido uno de los objetivos importantes: favorecer un aumento del calibre de la vena utilizada para su creación, facilitando que el segundo AV practicado proximalmente en la misma extremidad y con la misma vena tenga muchas más probabilidades de ser funcionante y útil. De este modo, habremos convertido una vena de dudosa utilidad para una FAVI en una idónea. El objetivo, por tanto, es aumentar la calidad de la vena para que, al realizar el segundo acceso vascular en esta misma extremidad, las posibilidades de éxito aumenten considerablemente. Por ejemplo, un cirujano vascular construye primero una FAVI en la tabaquera a la altura de la muñeca, siempre y cuando la vena tenga un mínimo de posibilidades. Con posterioridad, en 3-4 semanas, se valora de nuevo la FAVI, que puede confirmar o no la falta de desarrollo del acceso. Si se confirma que no será un AV útil se realizará una FAVI radio - cefálica con muchas más posibilidades de ser apta para TRS. La vena habrá aumentado de calibre gracias al AV distal realizado previamente, y permitirá un nuevo AV técnicamente más sencillo y con un grosor de vena que posibilitará una maduración correcta. Las intervenciones quirúrgicas de las FAVI son de bajo riesgo. Se realizan con anes- tesia local y las posibilidades de complicaciones son escasas. Nuestra experiencia con esta política de AV nos ha dado muy buenos resultados, y son muy pocos los pacientes
34 F. Barbosa
en los que se han agotado las posibilidades de realizar un AV, ya sea FAVI o prótesis, a pesar de que cada vez viven más años y entran en TRS con edades más avanzadas. Además de la calidad de las venas, la pericia del cirujano vascular es fundamental. Si el equipo de cirugía vascular posee una gran experiencia, la permeabilidad primaria de las FAVI y de los AV protésicos es muy alta. La reparación precoz de todo AV con una complicación susceptible de ser solucio- nada, sin diferirla en el tiempo y de manera urgente (tanto si son FAVI como si son AV protésicos), siempre y cuando lo permita el estado general del paciente, permite, por una parte, preservar el AV y, por otra, evitar la colocación de CVC, que podría dificultar un futuro AV. En resumen, para conseguir que un paciente con ERC entre en TRS con acceso vas- cular definitivo se necesita: un equipo muy bien coordinado de nefrólogos, que deriven al paciente al cirujano vascular con tiempo suficiente para realizar un AV con garantías; un equipo de cirugía vascular implicado en la realización de las FAVI, con experiencia en las mismas y dispuestos a reparación de AV de forma urgente, si es necesario; y un equipo de enfermería que nos informe cuando existe un AV disfuncionante para conseguir una reparación a tiempo o un AV nuevo si es preciso, evitando de este modo la colocación de un CVC siempre que sea posible.
BIBLIOGRAFÍA
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- Brescia MJ, Cimino JB, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula. N Eng J Med 1996; 175: 1089-092.
- Fístulas autólogas 1.1 Fístula en la tabaquera anatómica 1.2 Fístula radio-cefálica en antebrazo 1.3 Fístula húmero-cefálica 1.4 Fístula húmero-basílica con transposición de vena
- Accesos vasculares protésicos 2.1 Prótesis en forma de loop en antebrazo (húmero-basílica) 2.2 Prótesis de brazo húmero-axilar en forma de loop o recta 2.3 Prótesis en extremidades inferiores fémoro-femoral en forma de loop
- Catéteres venosos centrales 3.1 Catéter yugular 3.2 Catéter femoral 3.3 Catéter subclavio
Tabla 2. Orden de preferencia de los accesos vasculares.
