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206 8. EMBARAZO PATOLÓGICO materna, la hiperemesis gravidica y la acentuación de los Inovimientos fetales. Inspección, Mayor volumen abdominal y exacerbación de los fenóménos de estosis, Lo altura uterina es mayor que la esperada para la ame- norrea en embarazos únicos, Se palpan múltiples partes fetales y la presencia de más de dos polos. Dos focos de auscultación máximos, con 10-15 latidos por minuto de diferencia entre los mismos. De certeza, Ecografía, En coso de embarazo doble, se ve- rán 2 sacos gestacionales; posteriormente aparecerán las dis- Untas partes fetales. Si no se dispone de ecografla, luego de las 28 semanas es factible una radioyrafía. Evolución clínica. a) Del embarazo. Se incrementa la fre- cuencia de abortos, de preeclampsta, de hidramnlos, de par- tos de pretérmino (llegan al 50%), y la mitad de los neonatos son de bajo puso al nacer (< 2500 9). Además aumenta la Incidencia de hemorragias por im- plantación baja de la placenta, b] Del parto. 1) Evolución normal. Es habitual la hipodi- namio, Nacimiento del primer niño, periodo de reposo de 20- 30 minutos, luego nacimiento del segundo feto. 2] Evolución anormal. Prolapso de pequeñas partes feta- les y/o del cordón umbilical por totura precoz de membranas. Perlodo expulsivo: descenso simultáneo de los dos polos (en- gatillamiento), Por inercia uterina se prolonga el perlodo pla- centarlo y se acentúa el riesgo de hemorragia y shock. c) Del puerperio. involución uterina lenta, mayor riesgo de infección. Conducta obstétrica. Profilaxis de la amenaza de parto pre- maturo, de la prezclampsia y del retardo del crecimiento fetal. Cuidados prenatales. Instrucción a la embarazada sobre sintomas de amenaza de parto prematuro. Proscripción de esfuerzos fisicos, Reposo relativo en decúbito lateral izquier- do, Control del incremento de peso, de la contractilidad ute- rina, de la tenslón arterial y de edemas persistentes, Alas 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las 37 semanas, aunque no se presente ninguna complicación. Asistencia del parto. Varia según la ubicación de los ge- melos. Si el primer feto se halla en; » presentación cefálica o pelviana: igual a la del embara- + 20 Único; > situoción frasversa: operación cesárea. Si el segundo feto está en: » presentación cefálica o pelviana: parto por vía vaginal; otros, en pelviana, versión extema. = situación frasversa: se intentará rotación externa; si no es posible, versión interna y gran extracción pelviana. La cesárea se practica además de los casos de situación tras- versa del primero o ambos gemelos, ante procidencia de cordón. Durante el alumbramiento es preciso vigilar la retracción uterina y luego lo hemorragia del posalumbramiento, Pronóstico. La mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los únicos, especialmente por el nacimiento de ni- ños de pretérmino, Contribuyen además los prolapsos de cordán, el desprendimiento de placenta y los presentacio- nes patológicas. LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, por menor que ésta sea, es menester proceder a un mi- nucioso estudio semiológico para confirmar: + Que sea verdaderamente de sangre. Erróneamente se incriminan como hemorragias la pérdida de los li- mos cercana al parto, la pérdida de la hidrorrea am- niótica del feto muerto y macerado al romperse la bolsa, y los flujos inflamatorios de origen vaginal o de regiones vecinas. / El origen genital o extragenital de la pérdida (la vejiga, en casos de cistitis, y el ano, en casos de hemorroides). La localización. Sólo el examen con espéculo puede resolver si procede de la región inferior vulvovagi- nocervical o del útero, Este examen debe ser reali- zado sistemáticamente en toda mujer que sangra, El hecho de estar embarazada no exime a la mujer de sufrir enfermedades de otra Índole. Deberán descar- tarse, por lo tanto, el cáncer de cuello de útero, la cervicitis, los pólipos y las várices. La época del embarazo en que se produce. Son pre- coces (de la primera mitad) en el aborto, el embara- zo ectópico, la endometritis decidual y la mola vesicular. Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del úte- ro. Son indistintas en las enfermedades ginecológi- cas, las enfermedades clínicas hemorragíparas y los traumatismos de la región genital. El color. La sangre es oscura en el embarazo ectópi- co y en el desprendimiento de la placenta normal- mente insertada. Es roja en el aborto, la mola y la rotura del útero, Dolor, La asociación con dolor se presenta en el aborto (dolor de la contracción), el embarazo ectó- pico (dolor de la distensión o rotura de la trompa), la endometritis decidual y el desprendimiento pre- maturo de la placenta normalmente insertada, Es en cambio tlpicamente indolora la hemorragia de la placenta previa. Otros signos coadyuvantes del diagnóstico son res- tos placentarios en el aborto, trozos de decidua en cl embarazo ectópico y vesículas en la mola hidatiforme. Hemorragias de la primera mitad del embarazo Aborto Se llama aborto a toda interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto de la gestación inferior a 500 q. Escaneado con CamScanner 
