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Abdomen Agudo Traumático
El abdomen agudo traumático se refiere a un cuadro sindrómico de inicio reciente o brusco, de intensidad variable, caracterizado por dolor abdominal intenso (síntoma principal) y signos abdominales asociados, provocado por un trauma externo. En otras palabras, es una agresión violenta sobre la cavidad abdominal que excede la capacidad de resistencia de los tejidos, produciendo lesiones internas y alterando sus funciones normales. Este concepto abarca tanto traumatismos cerrados (golpes contusos) como penetrantes (heridas por arma blanca o de fuego). Cabe destacar que algunos autores ni siquiera clasifican estos casos dentro del “abdomen agudo” clásico, considerándolos más bien un síndrome traumático específico. Sin embargo, en la práctica clínica se aborda de forma similar a otras emergencias abdominales, dada la necesidad de diagnóstico y tratamiento urgentes.
Epidemiología
El trauma es un problema de primera magnitud en salud pública. De hecho, los traumatismos en general constituyen la primera causa de muerte en menores de 40 años en muchos países, superando incluso a la suma de enfermedades cardiovasculares y cáncer en impacto socioeconómico. Dentro de estos, el trauma abdominal representa una proporción importante (alrededor del 25% de las muertes por trauma) y su incidencia real es difícil de precisar. La frecuencia y tipo de lesiones abdominales traumáticas varían según el mecanismo y la región: en países desarrollados se ha observado en las últimas décadas una disminución de los traumatismos penetrantes, predominando los cerrados (por accidentes de tránsito principalmente). En cambio, en zonas con mayor violencia interpersonal (por ejemplo, relacionadas al narcotráfico) los traumatismos penetrantes llegan a representar hasta ~40% de los casos de trauma abdominal. Los accidentes vehiculares son la causa más común de trauma cerrado abdominal (por ejemplo, choques de tránsito suponen más de dos tercios de los mecanismos lesionales). En términos de órganos lesionados, el bazo y el hígado son los órganos intraabdominales que con mayor frecuencia resultan dañados en traumatismos abdominales. El hígado, por su tamaño y ubicación, es susceptible tanto a lesiones contusas como penetrantes; pero en trauma cerrado el bazo suele ser el más afectado (en series amplias, el hígado es el segundo órgano lesionado después del bazo). En resumen, el abdomen agudo traumático es un escenario común en emergencias, principalmente en población joven, y requiere una atención expedita dada su alta morbilidad y mortalidad potencial.
Etiopatogenia (Mecanismos del Trauma Abdominal)
Para entender las lesiones, es importante reconocer cómo se produce el daño. Existen dos grandes mecanismos de trauma abdominal: cerrado (contuso) y penetrante. En el traumatismo cerrado , típicamente por caídas, accidentes automovilísticos o golpes, actúan fuerzas mecánicas sobre los órganos internos: ● Fuerzas de compresión (impacto directo), que pueden aplastar órganos contra la pared abdominal o contra el raquis produciendo contusiones y laceraciones. ● Fuerzas de desaceleración , comunes en accidentes de tránsito, donde el movimiento abruptamente detenido causa que los órganos móviles se estiren o desgarren en sus puntos de fijación (por ejemplo, el desgarro de vasos mesentéricos o de la unión hepatocava por la inercia). En el trauma penetrante , las lesiones dependen del objeto:
● Arma blanca (cuchillos, puñales) : suelen provocar trayectos lesionales más predecibles , limitados por la longitud y ángulo de la hoja. La penetración depende de la fuerza ejercida y la región corporal, pudiendo lesionar órganos en su camino. ● Armas de fuego (balas) : generan lesiones mucho más variables e impredecibles. La trayectoria de una bala puede ser errática (especialmente si es de alta velocidad), ocasionando daño por donde pasa y por onda expansiva; es imposible determinar con certeza qué órganos están involucrados sin estudios, debido a la posible desviación o fragmentación del proyectil. Adicionalmente, las lesiones abdominales traumáticas pueden clasificarse según lo que predomina: lesiones viscerales sólidas con hemorragia interna (ej. laceraciones de hígado o bazo) o lesiones de vísceras huecas con perforación (ej. rotura de intestino con liberación de contenido). A veces coexisten ambas. Esto determina en gran medida la presentación clínica (signos de shock hemorrágico versus signos de peritonitis por irritación). En resumen, la etiopatogenia radica en la transferencia de una energía cinética excedida hacia los órganos abdominales, sea por impacto o penetración, resultando en daño tisular agudo.
Fisiopatología
El cuadro clínico del abdomen agudo traumático resulta de las consecuencias fisiopatológicas de las lesiones internas. Principalmente destacan dos grandes problemas: la hemorragia interna y la contaminación peritoneal. Un órgano sólido (como hígado, bazo, riñón) lacerado puede sangrar profusamente a la cavidad abdominal, reduciendo el volumen intravascular del paciente y llevando a shock hipovolémico hemorrágico. De hecho, las hemorragias abdominales no controladas son la segunda causa de muerte en trauma (después del trauma craneoencefálico), responsables de ~30% de las muertes por trauma, típicamente dentro de las primeras 24 horas. Es fundamental reconocer tempranamente el shock hemorrágico : taquicardia, hipotensión, piel fría y pálida, confusión, etc., pues requiere intervención inmediata. El cuerpo activa mecanismos compresores y redistributivos (vasoconstricción periférica, taquicardia) para mantener perfusión a órganos vitales, pero si la pérdida supera la compensación sobreviene la hipoperfusión sistémica, acidosis láctica y falla multiorgánica. Por otro lado, la perforación de vísceras huecas (estómago, intestino) libera contenido gastrointestinal al peritoneo, produciendo irritación peritoneal química y bacteriana. Esto desencadena una respuesta inflamatoria aguda local (peritonitis) que si no se controla evoluciona a infección severa y sepsis abdominal en horas o días. El paciente puede inicialmente no mostrar signos claros si la lesión es retroperitoneal (por ejemplo, perforación duodenal contenida), pero eventualmente presenta dolor abdominal difuso, defensa muscular (abdomen en tabla) y fiebre conforme progresa la peritonitis. Es importante mencionar que en el trauma pueden concurrir distintos tipos de shock simultáneamente: además del hipovolémico, un trauma severo puede presentar shock neurogénico (lesión medular alta causando pérdida de tono vascular), shock cardiogénico (por contusión miocárdica o taponamiento cardíaco en trauma torácico asociado) o shock séptico tardío (por infecciones de lesiones no controladas). En la fase aguda del abdomen traumático nos enfocamos en reconocer y manejar ante todo el componente hemorrágico. La fisiopatología del trauma severo también incluye la temida “tríada letal” : hipotermia, acidosis y coagulopatía. La hipotermia (por exposición y shock) empeora la coagulación; la acidosis (por hipoperfusión) y la coagulopatía (por consumo de factores y hemodilución) forman un círculo vicioso que aumenta la mortalidad. Por eso, durante la reanimación es crucial prevenir o corregir estas alteraciones. En resumen, el abdomen agudo traumático genera una cascada de eventos fisiopatológicos que, si no son detenidos, llevan rápidamente al colapso circulatorio y al fallo multiorgánico.
Anatomía Relevante en el Trauma Abdominal
(manejo ortopédico de la pelvis, empaquetamiento preperitoneal de pelvis, embolización angiográfica, etc., según el caso). En resumen, el abdomen se divide en compartimentos anatómicos cuya comprensión nos orienta en la exploración y en la sospecha de lesiones según el mecanismo de trauma y la ubicación del impacto. Esto fue enfatizado en la clase para no dejar sin examinar áreas ocultas (como el retroperitoneo) y entender por qué algunas lesiones no se evidencian de inmediato.
Manejo Inicial del Trauma Abdominal
El manejo inicial sigue los principios del soporte vital avanzado en trauma (protocolo ATLS por sus siglas en inglés). Lo primero es la evaluación primaria ABCDE , asegurando las funciones vitales básicas antes de enfocarse específicamente en el abdomen. En la clase se recalcó la importancia de esta sistemática:
- A (Airway) – Asegurar vía aérea con control de la columna cervical.
- B (Breathing) – Verificar ventilación y respiración (descartar neumotórax, hemotórax masivo, etc.).
- C (Circulation) – Controlar la circulación y hemorragias (compresión de sangrados externos, acceso venoso, reposición de líquidos).
- D (Disability) – Evaluación neurológica rápida (escala de coma, pupilas).
- E (Exposure) – Exposición completa del paciente quitando ropas, buscando lesiones ocultas, pero evitando hipotermia (volver a abrigar luego de la exploración). Solo después de estabilizar o asegurar estos pasos vitales , se procede a la evaluación secundaria , que incluye una exploración física detallada de la cabeza a los pies, siendo en este contexto fundamental el examen completo del abdomen. “Nunca alterar la secuencia ni saltarse pasos” , enfatizó el profesor, ya que omitir una lesión durante el manejo inicial puede ser fatal. En el examen abdominal se buscan signos de trauma: contusiones, heridas, signos típicos como el “signo del cinturón de seguridad” (equimosis en cinturón, que sugiere lesión intestinal mesentérica), distensión, defensa muscular o rebote (signos peritoneales), o protrusión de vísceras (evisceración). Cualquier evidencia de peritonitis, evisceración o sangrado abdominal externo en un paciente con trauma indica una lesión intraabdominal grave hasta que se demuestre lo contrario, y suele ser indicación de cirugía inmediata. Paralelamente al examen físico, se emplean ayudas diagnósticas rápidas si el paciente está hemodinámicamente inestable o con disminución de conciencia: la ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). La FAST permite en pocos minutos detectar líquido libre (sangre) en cavidades: incluye ventanas hepatorrenal (receso de Morison, entre hígado y riñón derecho, donde primero se acumula líquido intraabdominal), esplenorenal (bazo-riñón izquierdo), pélvica (fondo de saco de Douglas) y vista pericárdica subxifoidea. Un FAST positivo (líquido libre) en contexto de trauma abdominal con inestabilidad hemodinámica apunta fuertemente a hemoperitoneo significante y es indicación de laparotomía exploratoria de emergencia (tras control inicial, fluidos, etc.). Por el contrario, un FAST negativo no excluye completamente lesión (puede faltar líquido si una lesión es retroperitoneal o está contenida), pero en un paciente inestable obliga a buscar otras fuentes de shock (tórax, pelvis) o considerar un Lavado Peritoneal Diagnóstico.
El Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) fue mencionado históricamente: consiste en hacer una pequeña incisión infraumbilical, insertar un catéter peritoneal, instilar suero y drenarlo para buscar sangre (o restos de contenido gastrointestinal). Un resultado francamente positivo (salida de sangre franca, ≥10 ml al aspirar, o líquido con >100, hematíes/μL, presencia de bilis, bacterias, etc.) indica necesidad de exploración quirúrgica. Hoy en día, con la disponibilidad de FAST y Tomografía Abdominal contrastada (TAC) , el LPD se usa menos, pero puede ser útil en pacientes muy inestables cuando la FAST es equívoca o no disponible. La decisión sobre intervención quirúrgica inmediata vs estudios avanzados depende críticamente del estado hemodinámico del paciente tras la reanimación inicial: ● Un paciente hemodinámicamente inestable (hipotenso que no responde adecuadamente a fluidos) con sospecha de sangrado abdominal debe ser llevado a quirófano de inmediato para control de la hemorragia ( “no perder tiempo con TAC en el inestable” fue remarcado). La FAST en estos casos se usa si está disponible rápidamente ; pero ante fuerte sospecha clínica de sangrado intraabdominal, incluso con FAST no concluyente, se procede a exploración quirúrgica de urgencia. ● Un paciente estable o transitoriamente estabilizado puede someterse a TAC abdominal contrastada , que es el estudio gold standard para caracterizar lesiones intraabdominales. La TAC nos va a mostrar qué órganos están lesionados, la gravedad (profundidad de laceraciones, extravasación de contraste indicando sangrado activo, aire libre por perforación, etc.) y ayuda a planear el manejo (quirúrgico o no). En trauma cerrado estable, la TAC es fundamental para decidir manejo no operatorio de ciertas lesiones. En trauma penetrante estable (p. ej., herida por arma de fuego sin datos de irritación peritoneal), la TAC también puede delinear el trayecto de la bala y ver lesiones, permitiendo manejo selectivo. ● Un paciente en estado “in extremis” (inconsistente pulso, inconsciente, shock profundo) puede requerir medidas de resucitación en el mismo sitio (como toracotomía de resucitación si hay paro por taponamiento cardíaco, o abrir abdomen en la sala de emergencias en casos desesperados). Son situaciones límite donde se actúa de inmediato para intentar salvar la vida. En síntesis, el manejo inicial consiste en resucitar al paciente, identificar rápidamente lesiones mortales y decidir prontamente quién necesita cirugía urgente y quién puede beneficiarse de más evaluación. Todo esto siguiendo una secuencia ordenada (ABCDE, evaluación secundaria) y utilizando las herramientas diagnósticas según disponibilidad y condición del paciente. El profesor enfatizó que diagnóstico y tratamiento ocurren en paralelo en trauma: mientras investigamos, ya estamos tratando (por ejemplo administrando líquidos, sangre, oxígeno), y que ningún paciente traumatizado grave debe fallecer por dilación diagnóstica – si la clínica manda actuar, se actúa sin esperar pruebas innecesarias.
Manejo Definitivo (Tratamiento Quirúrgico vs Conservador)
Una vez evaluado el paciente y localizadas las lesiones, se planifica el tratamiento definitivo. Esto dependerá de la naturaleza y severidad de las lesiones y de la condición del paciente. A grandes rasgos, las opciones son tratamiento quirúrgico (operatorio) o tratamiento conservador (no operatorio). El tratamiento quirúrgico clásico es la laparotomía exploratoria de emergencia, indicada en casos claros de lesión abdominal grave (hemorragia interna masiva, perforación de víscera hueca con peritonitis, paciente inestable con trauma abdominal, etc.). En quirófano, el cirujano explorará la cavidad abdominal sistemáticamente, evaluando órgano por órgano, controlando hemorragias activas y
paciente estable pero con una lesión arterial sangrante en hígado o bazo evidenciada en TAC (contraste extravasado), se puede llevar a radiología intervencionista para embolizar la arteria lesionada y detener la hemorragia sin cirugía. Esto aumenta el éxito del manejo no operatorio. Según series actuales, el éxito del tratamiento no quirúrgico en trauma hepático alcanza tasas muy altas (83–100% en lesiones seleccionadas) con morbimortalidad baja, y en trauma esplénico es también el estándar en pacientes estables, para preservar la función inmunológica del bazo. El profesor subrayó las ventajas del TNO especialmente en el bazo: conservar el bazo evita el riesgo de infecciones graves post-esplenectomía (sepsis fulminantes), por lo que se intenta salvar el bazo siempre que sea seguro. Igualmente en el hígado, la mayoría de las lesiones pueden cicatrizar, y evitar una cirugía mayor reduce complicaciones. ¿Cuáles lesiones NO se manejan conservadoramente? En general, cualquier paciente inestable no es candidato; tampoco lesiones que en TAC muestren daño extenso: por ejemplo, lesiones hepáticas de alto grado (V o VI) con destrucción masiva del lóbulo o lesión vascular mayor, o lesiones esplénicas completas (grado IV-V) con fragmentación del bazo, suelen requerir cirugía. También las lesiones de vísceras huecas no son aptas para manejo no operatorio, ya que una perforación intestinal necesita reparación (no sana por sí sola y causa peritonitis). En cambio, contusiones de intestino sin perforación pueden observarse. Un punto interesante discutido fueron los límites del manejo no operatorio. En trauma penetrante abdominal, tradicionalmente casi todos iban a cirugía por la posibilidad de perforación, pero recientemente en algunos centros se explora un manejo selectivo no operatorio en heridas de arma blanca o incluso de bala, si el paciente está muy estable y la evaluación (TAC) no muestra lesión importante. Esto es todavía controversial y debe realizarse solo en hospitales con mucha experiencia y recursos, porque el riesgo de pasar por alto una lesión es alto. En la clase se mencionó que en algunos centros de alto volumen han reportado casos de manejo no quirúrgico exitoso en heridas penetrantes seleccionadas, pero recalcaron que no es el estándar general y hay que ser muy cauteloso. En síntesis, el tratamiento no operatorio es hoy una parte integral del manejo del trauma abdominal: monitorizar y dejar que el cuerpo se recupere espontáneamente , interviniendo solo si falla esa estrategia. Este abordaje requiere vigilancia estrecha, disponibilidad de recursos (TAC seriadas, embolización urgente si hace falta) y trabajo en equipo multidisciplinario (cirujanos, intensivistas, radiólogos). Cuando funciona, evita cirugías innecesarias y reduce el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Siempre se debe tener un plan de respaldo (quirófano listo) en caso de descompensación.
Cirugía de Control de Daño
En pacientes con trauma abdominal muy severo, que llegan al quirófano en estado crítico (choque profundo, coagulopatía, hipotermia) o con múltiples lesiones complejas, se implementa la estrategia de Cirugía de Control de Daño (Damage Control). Este concepto, destacado por el profesor, consiste en abreviar la primera cirugía al mínimo indispensable para salvar la vida , diferir la reparación definitiva, y centrar esfuerzos en reanimar al paciente antes de hacer reconstrucciones largas. ¿Por qué? Porque un paciente en choque y coagulopatía no tolera bien una cirugía prolongada: aumentaría la mortalidad. El control de daño busca romper la tríada letal mencionada (acidosis, hipotermia, coagulopatía) primero, y luego completar el tratamiento. Las etapas clásicas de la cirugía de control de daño son: ● Etapa 0 (decisión inicial): Se reconoce rápidamente en la emergencia qué paciente requiere control de daños. Por ejemplo, un trauma abdominal con hipotensión persistente, abdomen distendido, sangrados múltiples – a este paciente no se le intenta una cirugía convencional larga, sino que se planea desde el inicio una intervención abreviada. La decisión debe ser temprana, idealmente antes de que el paciente se deteriore irreversiblemente , evitando demoras innecesarias en trasladarlo al quirófano.
● Etapa 1 (cirugía abreviada): En quirófano, el cirujano no realiza todas las reparaciones definitivas , sino que se limita a controlar las amenazas inmediatas. Esto implica: controlar hemorragias masivas (ligadura o sutura rápida de vasos sangrantes, packing abdominal con compresas alrededor del hígado/bazo para tamponar sangrados difusos, clampaje de la arteria hepática - maniobra de Pringle - si hay sangrado hepático importante, etc.) y controlar la contaminación (suturar rápido o grapear perforaciones intestinales para que no sigan derramando contenido, resecar segmentos muy lesionados sin anastomosar en ese momento – se pueden dejar los extremos intestinales cerrados o exteriorizados como ostomías temporales). Esta fase suele durar lo más breve posible (30-60 minutos si se puede) porque el paciente está crítico. Por ejemplo, en una lesión hepática grave se empaqueta el hígado con compresas para detener el sangrado y se sale del quirófano, en lugar de intentar una hepatectomía formal en ese instante. Al finalizar esta etapa, muchas veces el abdomen se deja abierto (cubierto con un apósito estéril o un dispositivo de cierre temporal tipo vacuo), porque cerrar con edema y compresas podría inducir síndrome compartimental abdominal. Se anota todo lo pendiente (lesiones no reparadas definitivamente) para la próxima cirugía. ● Etapa 2 (reanimación en UCI): El paciente es trasladado a UCI aún con abdomen abierto y compresas, para corrección fisiológica. Se continúa la reanimación intensiva: calentamiento (mantas térmicas, fluidos tibios) para revertir hipotermia, transfusiones masivas y factores/coagulopatía (plasma, plaquetas) para corregir la coagulación, apoyo vasopresor si precisa, ventilación mecánica, etc. Se monitoriza diuresis, lactato, parámetros hemodinámicos. La idea es estabilizar al paciente en las siguientes 24-48 horas. Una vez lograda la estabilidad (temperatura normal, coagulación adecuada, hemodinamia controlada), se programa regresar a quirófano. ● Etapa 3 (cirugía definitiva o re-operación): Con el paciente más estable, se realiza la cirugía de “segunda mirada” o definitiva. Aquí se retiran los packs colocados (idealmente con un equipo listo para volver a controlar sangrado si reaparece al retirar compresas), se evalúan nuevamente todas las lesiones, se realizan las reparaciones finales : por ejemplo, se reconecta el intestino que se había dejado seccionado (anastomosis), se termina de suturar bien aquel órgano lesionado, se realiza esplenectomía si era necesaria, etc. También se lava la cavidad para eliminar restos de sangre y contenido intestinal, reduciendo carga bacteriana. Finalmente, si el estado lo permite y la presión intraabdominal es tolerable, se cierra la pared abdominal. Si todavía hay mucho edema visceral, a veces no es posible un cierre completo inmediato, en cuyo caso se deja un cierre temporal unos días más o injertos de piel temporales. La cirugía de control de daño ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con traumas gravísimos, porque prioriza la fisiología sobre la anatomía. Un dicho citado: “Lo que mata no es la lesión en sí, sino la coagulopatía y la acidosis que se instauran si tardamos demasiado en quirófano”. Por ende, con esta estrategia “resucitamos primero, arreglamos después”. Pacientes inestables con lesiones abdominales múltiples definitivamente se benefician de este enfoque. Se mencionó que ninguna técnica quirúrgica elegante sirve de algo si el paciente muere en la mesa; por eso, si un paciente está en límites, es preferible hacer lo mínimo (ligar, empaquetar, salir) y optimizarlo en UCI. El profesor también indicó algunas indicaciones típicas de control de daños : paciente con pH < 7.2, temperatura < 34°C, coagulopatía manifiesta, consumo de >10 unidades de sangre y aún sangrando, este paciente está encaminado a control de daños. También múltiples lesiones complejas (por ejemplo, trauma hepático grave + lesiones vasculares + perforaciones intestinales múltiples) – es prácticamente imposible resolver todo de una vez sin provocar coagulopatía. En resumen, la cirugía de control de daño es una táctica salvadora en trauma abdominal mayor. Combina cirugía abreviada, reanimación intensiva, y posterior reconstrucción. Tras su implementación, la sobrevida de politraumatizados hemorrágicos ha mejorado notablemente.
a hombro derecho (signo de Kehr, por irritación frénica), y signos de shock hipovolémico si hay hemorragia interna significativa. En FAST, el espacio hepatorrenal (Morison) es la zona donde primero se acumula líquido, por lo que líquido allí sugiere hemoperitoneo probablemente hepático o esplénico. En TAC, las laceraciones hepáticas se clasifican por grados (I a VI, según la AAST) dependiendo de su profundidad y compromiso vascular. Manejo: Depende de la gravedad y estabilidad. Afortunadamente, la mayoría de lesiones hepáticas responden bien a manejo no quirúrgico si el paciente está estable. Incluso lesiones moderadas-graves (Grado III e incluso IV) sin sangrado arterial activo se pueden observar en UCI con vigilancia estricta. El manejo no operatorio de trauma hepático tiene éxito >85% de los casos seleccionados, apoyado por intervenciones como la embolización angiográfica en caso de sangrado focal. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo , está indicada la cirugía inmediata. En laparotomía, se puede encontrar sangre en cavidad y hay que rápidamente identificar la fuente hepática. Se realiza maniobra de Pringle (oclusión temporal del pedículo hepático en el ligamento hepatoduodenal) para cortar el flujo de la arteria hepática y vena porta, reduciendo el sangrado mientras se trabaja. Si al hacer Pringle aún hay sangrado profuso, puede indicar lesión de venas suprahepáticas o vena cava retrohepática, lo cual es extremadamente complejo (muchas veces requiere empaquetamiento y medidas de control de daño, ya que reparar directamente venas cava/hepáticas con paciente inestable es casi imposible). En lesiones hepáticas controlables, se pueden suturar desgarros superficiales, hacer hemostasia con electrocauterio o agentes tópicos, o colocar compresas (packing) que luego se retiran en reoperación. Desgarros profundos a veces requieren técnicas especiales: ligadura de vasos segmentarios, resección de porciones necróticas, o raramente una hepatectomía formal si un lóbulo está destrozado más allá de salvación. En un contexto de control de daños, lo usual es packing abdominal : llenar el espacio subfrénico derecho con compresas para comprimir el hígado contra la pared y tamponar el sangrado, dejar eso 24-48h, reanimar, y luego reoperar para retirar packs y evaluar. Un detalle: las lesiones hepáticas pueden asociarse a lesiones de la vía biliar (ruptura de vía biliar principal es rara, pero puede haber fugas biliares). Si tras estabilizar persiste drenaje de bilis o absceso hepático, puede requerir intervenciones como ERCP (colocación de stent) o drenajes percutáneos. Son complicaciones tardías posibles del manejo conservador. En general, principio : salvar la vida primero (controlar hemorragia). Es preferible dejar packs que provoquen una isquemia parcial hepática, que perder al paciente por desangramiento. Con la reanimación, el hígado tiene gran capacidad de regeneración. El profesor destacó que el hígado tiene reserva funcional enorme y que incluso tras resecciones extensas puede regenerarse, por lo que no hay que temer hacer una lobectomía si es la forma de detener un sangrado mortal – pero solo si el paciente soporta ese procedimiento. En cambio, siempre que se pueda se optará por medidas conservadoras o menos radicales.
Lesiones Esplénicas
El bazo es el órgano que con mayor frecuencia se lesiona en trauma cerrado abdominal (especialmente por impacto en hemitórax izquierdo o trauma lateral izquierdo). Al estar justo bajo las costillas inferiores izquierdas, un golpe o fractura costal puede lacerarlo. Las lesiones esplénicas también se gradúan I-V (I las contusiones superficiales, V destrucción completa o hilio roto). Clínicamente, un bazo roto genera dolor en hipocondrio izquierdo, a veces con signo de Kehr (dolor referido al hombro izquierdo), e inestabilidad variable según el sangrado. Puede haber irritación peritoneal en cuadrante izquierdo si la sangre contacta peritoneo. Manejo: El bazo es muy vascularizado, pero la mayoría de sus lesiones sangran de forma tamponada inicialmente. El manejo no quirúrgico es la primera elección en pacientes estables , con altísimas
tasas de éxito en grados I-III. Incluso grados IV (laceraciones profundas con sangrado moderado) se intentan conservar si las condiciones lo permiten, usando frecuentemente embolización esplénica si la angiografía detecta sangrado activo. ¿Por qué tanto afán de salvar el bazo? Porque el bazo tiene importantes funciones inmunológicas (filtra bacterias encapsuladas, produce inmunoglobulinas, etc.), y su eliminación conlleva riesgo de infecciones graves (sepsis post-esplenectomía). En niños y adultos jóvenes, la conservación esplénica es prioritaria siempre que sea segura. Si el paciente es inestable o la lesión esplénica es masiva , se procede a cirugía. La esplenectomía (remoción total) era el tratamiento de elección clásico y todavía es lo más rápido para detener el sangrado en un bazo destrozado. En un contexto de control de daños, a veces se hace esplenectomía sin miramientos ya que es rápido (el bazo no es vital para sobrevivir a corto plazo, a diferencia del hígado). Sin embargo, si las condiciones lo permiten, se puede intentar cirugía conservadora : esplenorrafia (sutura de la laceración), aplicación de agentes hemostáticos tópicos, o hasta resección parcial del bazo (quitando solo la porción rota). Estas técnicas conservadoras se usan en lesiones de moderadas a altas en pacientes relativamente estables, o en niños, para preservar algo de tejido esplénico. No siempre es factible, pues el bazo es friable (se desgarra fácilmente) y si el hilio está comprometido, la única opción realista es quitarlo. Tras una esplenectomía, se debe recordar la profilaxis de por vida contra infecciones: vacunación contra neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, etc., y educar al paciente sobre consultar rápidamente ante fiebre (síndrome de Overwhelming Post-Splenectomy Infection, aunque raro, es fulminante). Resumiendo: bazo roto + paciente estable = observar intensivamente (y embolizar si sangra), bazo roto + paciente inestable = cirugía (a menudo esplenectomía). Y siempre que se opere, pensar si se puede salvar parte o todo, sin comprometer la vida.
Lesiones Gástricas
El estómago suele lesionarse más en traumas penetrantes (puñaladas, disparos al epigastrio) que en contusos, ya que es móvil y algo protegido en el centro del abdomen. En trauma cerrado es raro, pero puede ocurrir ruptura gástrica por desaceleración brusca con estómago lleno (por ejemplo, accidentes después de comer abundantemente pueden ocasionar perforación del estómago debido a la súbita compresión). Clínicamente, una perforación gástrica libera contenido ácido (y posiblemente alimentos) a la cavidad peritoneal, lo que causa peritonitis química rápidamente: dolor abdominal difuso, abdomen en tabla, taquicardia. En heridas penetrantes, a veces se observa salida de contenido gástrico por la herida o en el LPD (si se hace, presencia de restos alimentarios es diagnóstica). Manejo: Casi todas las lesiones gástricas identificadas requerirán cirugía (el estómago se encuentra intraabdominal – intraperitoneal – así que su perforación no se va a contener sola). En la laparotomía, se inspecciona cuidadosamente todo el estómago, incluyendo cara anterior y posterior (hay que movilizarlo, hacer maniobra de Kocher para revisar píloro y duodeno proximal, etc., porque las heridas pueden atravesar). Generalmente el tratamiento es suturar la perforación en dos planos (mucosa y seromuscular) si es una herida pequeña o moderada. Se hace una gastrorrafia simple. Si la herida es muy grande o destruye parte de la pared, podría requerir resección parcial (ej. una antrectomía si la lesión es en antro) seguida de reconstrucción (como gastroyeyunostomía). Pero eso es inusual; la mayoría de veces basta con sutura y omental patch (parche de epiplón) para reforzar si hace falta. Se lava bien la cavidad por la contaminación y se cierra. El pronóstico es bueno si se repara a tiempo. En casos de trauma por arma de fuego, es frecuente que la bala lesione estómago y otros órganos (por la localización central, suele acompañarse de lesiones hepáticas, esplénicas o pancreatoduodenales). Entonces, el manejo quirúrgico se integra con las otras reparaciones. La mortalidad del trauma gástrico aislado es baja, pero sube cuando hay múltiples lesiones asociadas.
si es que la necesita. Se mencionó que las lesiones combinadas páncreas-duodeno se asocian a alta morbilidad y son de las más desafiantes. Es crucial no perder tiempo excesivo en reparaciones elaboradas durante la fase aguda si el paciente está inestable; es preferible estabilizar y reoperar con más calma. Las complicaciones de trauma pancreático incluyen: fístulas pancreáticas (drenaje prolongado de jugo pancreático por los drenajes, que usualmente se manejan conservador con soporte nutricional hasta que cierren, o con octreótide para reducir secreción), pseudquistes pancreáticos semanas después (colecciones de líquido pancreático encapsuladas, que si son grandes quizá requieran drenaje endoscópico) y infecciones (absceso retroperitoneal). Por eso, siempre que hay lesión pancreática se dejan drenajes, y el seguimiento cercano es fundamental. En resumen, páncreas lesionado: pensar en lesión ductal. Sin ducto → drenar y observar; con ducto → probablemente resección distal o medidas temporales en cabeza + drenaje. Y manejar de la mano con lesiones duodenales asociadas.
Lesiones Duodenales
El duodeno (primera porción del intestino delgado, en forma de “C” alrededor del páncreas) es retroperitoneal en gran parte, lo que hace sus lesiones difíciles de diagnosticar a veces. Mecanismos: trauma cerrado de alta energía (ej. accidente de auto con impacto frontal – el duodeno puede comprimirse entre el volante y la columna), asociado frecuentemente a lesiones pancreáticas por la proximidad. También heridas penetrantes en la zona central superior pueden dañarlo. Un signo clásico en TAC que sugiere lesión duodenal es aire retroperitoneal cerca del páncreas o riñones, o un hematoma de la segunda/tercera porción duodenal. Los hematomas intramurales duodenales pueden ocurrir, especialmente en niños, provocando obstrucción duodenal aguda (niño con trauma abdominal que luego vomita bilis repetidamente – sospechar hematoma duodenal bloqueando la luz). Clínicamente, puede haber dolor epigástrico, signos retroperitoneales como dolor a la palpación profunda, pero peritonitis franca solo si la ruptura comunica con peritoneo (por ejemplo en duodeno 1ª porción que es intraperitoneal). A menudo las manifestaciones son sutiles inicialmente, y con las horas aparece distensión y vómitos si hay obstrucción, o signos infecciosos tardíos si pasó desapercibida una perforación retroperitoneal (que suele llevar a absceso retro, no inmediatamente peritonitis). Manejo: Las lesiones duodenales suelen requerir cirugía en cuanto se diagnostican, dado el riesgo de fuga de contenido intestinal y enzimas pancreáticas. En la laparotomía, explorar el duodeno es todo un paso: se hace la maniobra de Kocher movilizando el duodeno y cabeza pancreática hacia la línea media para exponer las porciones 2ª y 3ª, y se revisa también la 4ª porción y el ligamento de Treitz. Pequeñas perforaciones duodenales (Grado I-II) pueden repararse con sutura primaria transversal (para no estrechar la luz) y se coloca a veces un parche de epiplón para refuerzo (técnica de Graham similar a úlcera). Siempre se agregan drenajes cercanos, porque la sutura puede fugar. Si la lesión es más grande o múltiple pero el duodeno es reparable, se puede hacer la reparación primaria y además una exclusión pilórica : se cierra el píloro con sutura o se realiza una piloroplastía y se cierra, al mismo tiempo que se hace una gastroyeyunostomía para desviar el tránsito gástrico. Esto permite que el duodeno reparado quede “descansando” sin el paso de alimentos, disminuyendo la tensión en la sutura – es como un shunt temporal, luego de semanas se reabre el píloro si todo cicatrizó. También se suele realizar una yeyunostomía de alimentación distal (un tubo de alimentación en yeyuno) para nutrir al paciente posoperatoriamente sin usar el estómago/duodeno. Es un manejo complejo pero necesario en lesiones graves (Grado III-IV). En lesiones masivas del duodeno (porción 2ª destruida, cabeza pancreática involucrada – Grado V), la solución definitiva sería una pancreatoduodenectomía (Whipple) , pero como ya dijimos, en el contexto agudo es casi imposible que el paciente tolere esa cirugía prolongada. Hay reportes de realizar
Whipple en trauma con éxito, pero solo en centros muy especializados y pacientes que milagrosamente están estables pese a la lesión. Más a menudo, se hace lo mencionado: controlar daños (drenar, aislar la zona) y derivar tránsito. En trauma penetrante con duodeno lesionado, aplican similares principios: reparar y derivar si necesario. Si la lesión es en la 4ª porción distal, a veces es más fácil hacer un duodeno-yeyunostomosis (unir duodeno distal con yeyuno, omitiendo una sutura directa). Todo depende de la localización. Hematomas duodenales sin rotura luminal se manejan de forma no quirúrgica con nutrición parenteral o por yeyunostomía y succión nasogástrica, esperando que el hematoma se reabsorba en ~1 semana. Solo si no mejora la obstrucción, se opera tardíamente para evacuarlo. En resumen, la lesión duodenal es grave y fácilmente pasada por alto , de ahí que el profesor recalcara: en trauma de alta energía con choque de cinturón, pancreatitis traumática o aire retroperitoneal en TAC, buscar lesión duodenal. Y al operar, no olvidar revisar detrás del marco duodenal. Su reparación puede requerir imaginación y está sujeta a muchas complicaciones (fugas anastomóticas, abscesos), por lo que estos pacientes tienen estancias prolongadas y a veces reoperaciones.
Lesiones Intestinales (Intestino Delgado)
El intestino delgado (yeyuno-íleon) , al ocupar gran parte de la cavidad peritoneal central, es vulnerable sobre todo en trauma penetrante (balas, cuchillos atravesando abdomen suelen perforar asas). En trauma cerrado, también puede sufrir lesiones, especialmente por mecanismos de desaceleración brusca o compresión contra la columna. Un clásico es el “signo del cinturón” – equimosis transversal en abdomen inferior por el cinturón de seguridad en un choque – que se asocia con alta incidencia de lesiones de intestino delgado y mesenterio (las fuerzas de flexión pueden romper asas o arrancar el mesenterio). Asimismo, una desaceleración rápida puede causar desgarros en zonas fijas como la unión duodeno-yeyuno o íleo-cecal. También impactos localizados (como puñetazo) pueden estrujar un asa contra la columna y producirle una perforación por estallido , típicamente en yeyuno proximal. Clínicamente, las perforaciones intestinales suelen manifestarse con peritonitis difusa (dolor generalizado, rebote positivo) después de algunas horas, debido al derrame de contenido intestinal (que aunque es más químicamente inocuo que el gástrico, contiene bacterias que desencadenan infección). Puede haber un intervalo libre tras el trauma antes de que aparezcan síntomas claros, lo que a veces retrasa el diagnóstico en trauma cerrado si no se detectó en TAC. La presencia de aire libre subdiafragmático en radiografías de tórax/abdomen es un signo clarísimo de perforación de víscera hueca (aunque en trauma no siempre se ve, puede haberse escapado por la herida). En TAC, signos como burbujas de aire extranluminal o líquido libre sin fuente sólida sugieren fuertemente lesión intestinal. Manejo: Prácticamente todas las lesiones del intestino delgado con perforación requieren cirugía (no hay manejo no operatorio para un agujero en el intestino). En laparotomía, se realiza una exploración meticulosa de toda la longitud intestinal desde el ligamento de Treitz hasta válvula ileocecal, revisando también mesenterio por posibles desgarros vasculares. Las lesiones típicas son perforaciones pequeñas en la pared (por ejemplo, agujero de bala de entrada y a veces salida en asas), o desgarros mesentéricos que comprometen la irrigación. Las perforaciones puntiformes o lineales se manejan con sutura primaria : cerrar el defecto en dos capas (si es suficientemente pequeño y tejidos viables). Si hay segmentos destrozados o múltiples perforaciones cercanas , conviene hacer una resección segmentaria del intestino afectado y luego una anastomosis primaria término-terminal. Esto es seguro siempre y cuando el paciente esté relativamente estable y el intestino bien perfundido. En escenarios de peritonitis avanzada o en contexto de control de daños, a veces se opta por resecar segmentos lesionados y en lugar de anastomosar se exteriorizan los cabos (ileostomía temporal), continuando en otra cirugía la reconexión. Pero en general,
(Hartmann) o como fístula mucosa. Esto controla la contaminación fecal rápidamente y acorta la cirugía. La reconexión del colon se haría semanas después en otro procedimiento. ● Si el paciente está estable y la lesión es manejable, se puede considerar anastomosis primaria. Por ejemplo, una pequeña perforación en colon sigmoides puede simplemente suturarse (rafia) sin resecar si las bordes son viables. Si hay una sección grande, se reseca y se unen los extremos inmediatamente. Estudios han mostrado que en pacientes sin shock y sin peritonitis difusa fecaloidea, las anastomosis primarias tienen buen éxito. Se suele lavar bien el colon intraoperatoriamente (enema evacuante manual, etc.) antes de anastomosar para minimizar contaminación. ● Localización : Lesiones del colon derecho (ciego, ascendente) toleran mejor anastomosis primaria porque la preparación mecánica no es tan crítica (el contenido líquido del intestino delgado contamina menos que las heces sólidas del colon izquierdo). Así, una hemicolectomía derecha con anastomosis íleo-transverso es común y segura en trauma. Para el colon izquierdo , se es un poco más cauto: si hay alto riesgo (shock, contaminación masiva), se hace colostomía. Si las condiciones son ideales, se puede hacer una anastomosis primaria e incluso protegerla con una ileostomía de descarga, aunque esto no es frecuente en trauma agudo. Otro factor: tiempo desde el trauma. Si es trauma penetrante atendido precoz (pocas horas) se puede intentar reparación; si han pasado muchas horas y ya hay peritonitis establecida, es más seguro exteriorizar. Durante la clase, se destacó: “No duden en hacer una ostomía si el paciente está mal; siempre habrá oportunidad de reconectar luego, lo que no se vale es que muera por querer dejar todo cerrado”. Esto para remarcar que el objetivo principal es controlar la contaminación. Un paciente con peritonitis fecal extensa debe salir de quirófano sin más materia fecal dispersa – ya sea porque se suturó orificio (si era pequeño) o porque se resecaron segmentos dañados. Tras el manejo quirúrgico, estos pacientes reciben antibióticos amplios varios días por la contaminación. Las ostomías temporales se cierran generalmente a los 2-3 meses cuando el paciente se recuperó. En suma: colon – evaluar caso a caso. Mucha contaminación o inestabilidad => colostomía ; buen estado y lesión limitada => primaria. El cirujano de trauma moderno debe balancear riesgo de sepsis vs riesgo de una segunda cirugía para cierre de ostomía.
Lesiones Genitourinarias
El trauma abdominal puede involucrar al sistema genitourinario , principalmente riñones y vejiga , dado que uréteres y órganos genitales internos tienen presentaciones específicas. Riñones: Están ubicados retroperitoneales en los flancos, protegidos parcialmente por las costillas inferiores y músculos dorsales. Un trauma contuso (como golpe directo en el flanco, caídas, accidentes de coche) puede causar desde contusiones renales hasta laceraciones del parénquima renal. Los traumatismos renales se clasifican I-V (AAST) también: I contusión, II-III laceraciones superficiales o profundas sin compromiso del sistema colector, IV laceración extensa que involucra cálices/pélvis renal o lesión de arteria/vena segmentaria, V destrucción del riñón o avulsión del pedículo renal. Un signo clásico de lesión renal es la hematuria (sangre en la orina), que puede ser microscópica o macroscópica. Todo paciente con trauma de flanco debe investigarse la orina; hematuria macroscópica es indicación de estudio (TAC) casi obligatoria para descartar lesión renal o de vías urinarias. Manejo de riñón: La mayoría de lesiones renales grados I-III, e incluso muchas IV, se manejan no operatoriamente con reposo, hidratación, observación y seguimiento por TAC. Los riñones tienen una
capacidad notable de tamponar sangrados en su cápsula y formar hematomas contenidos. Si la TAC muestra un hematoma renal perirrenal estable, aunque haya laceración profunda, mientras el paciente esté estable y con buen función renal contralateral, se observa. Pueden requerirse transfusiones si hubo sangrado moderado, pero evitan cirugía. Algunas lesiones renales sangrantes activamente pueden manejarse con embolización angiográfica de la arteria renal segmentaria lesionada, preservando el resto del riñón. ¿Cuándo operar un riñón lesionado? Principalmente en 2 escenarios:
- Inestabilidad hemodinámica con sospecha de hemorragia renal significativa. Aunque raro (los sangrados mortales suelen ser de hígado/bazo), un riñón pedículo roto puede sangrar mucho retroperitoneo. En laparotomía por shock, si se detecta un hematoma retroperitoneal pulsatil o en expansión en zona renal, se abre el retroperitoneo y usualmente se requiere una nefrectomía (ligadura del pedículo renal y quitar riñón) para frenarlo rápidamente.
- Lesiones renales hiliares graves (Grado V) – por ejemplo, avulsión de la arteria renal o riñón destrozado por aplastamiento – también se indica nefrectomía porque no hay tejido funcional que salvar. Lesiones intermedias selectas en un paciente estable a veces pueden intentar reparación quirúrgica (renorrafia), pero en la práctica, la mayoría de cirujanos de trauma prefieren no abrir la cápsula renal a menos que sea necesario, porque eso puede agravar el sangrado. Así que o se maneja no operativamente o si se opera casi siempre termina en nefrectomía. Se intenta conservar el riñón solo si es un caso especial (ej. paciente pediátrico, lesión del polo inferior con fácil acceso). Tras una lesión renal, se controla la hematuria, y se monitoriza la función renal con laboratorios. Pueden presentarse complicaciones como urinomas (colección de orina si hubo lesión del sistema colector que no cicatrizó, se drenan percutáneamente) o pseudoaneurismas tardíos (que pueden sangrar semanas después, manejables con embolización tardía). Por eso, se suele hacer TAC de control a los pocos días en lesiones renales graves manejadas sin cirugía. Vejiga: La vejiga se ubica en la pelvis; cuando está llena, asciende y puede ser vulnerable. Las lesiones vesicales suelen asociarse a fracturas de pelvis (un fragmento óseo rompe la pared vesical) o a impactos bajos con vejiga distendida. Se manifiestan con hematuria (casi siempre habrá sangre en orina), dolor suprapúbico, incapacidad para orinar, o salida de orina por la uretra con sangre. Distinguimos dos tipos: ruptura intraperitoneal de vejiga (generalmente por reventón de la cúpula vesical – el techo, que contacta peritoneo; la orina escapa a cavidad peritoneal) y ruptura extraperitoneal (generalmente por laceración de la base de la vejiga por hueso fracturado; la orina se diseca hacia tejidos retroperitoneales, espacio de Retzius). El diagnóstico se confirma con una cistografía (instilar contraste en la vejiga y tomar Rx o TAC, viendo extravasación). Manejo de vejiga: ● Las rupturas intraperitoneales requieren cirugía abierta para suturar la vejiga en dos capas y dejar un drenaje, porque la orina libre en peritoneo causa peritonitis química y riesgo de infección. Se accede por laparotomía infraumbilical, se cierra la perforación (frecuentemente en el domo vesical) y se lava la cavidad. ● Las rupturas extraperitoneales a menudo se pueden manejar de forma conservadora con solo sonda Foley de drenaje continuo por ~10-14 días, permitiendo que la vejiga cicatrice sola. Esto aplica si la lesión es pequeña y no hay otros motivos para operar (muchas se resuelven con el drenaje vesical continuo). Sin embargo, si la fractura ósea ha empalado la vejiga o la lesión es
