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Historia Clínica de Paciente con Molestias Cerebrales: Dolor de Cabeza, Náuseas y Vómitos, Summaries of Semiology

Abant Izzet Baysal UniversitySemiology

La historia clínica de una paciente de 25 años que ha presentado dolor de cabeza, náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido durante los últimos dos días. La historia clínica incluye información sobre la fuente de la consulta, motivos de la consulta, enfermedades actuales y antecedentes personales y familiares. Además, se realiza una revisión por aparatos y sistemas y un examen físico general y regional.

What you will learn

  • ¿Qué resulta la revisión por aparatos y sistemas?
  • ¿Qué síntomas presenta la paciente?
  • ¿Qué enfermedades tiene antecedentes la paciente?

Typology: Summaries

2017/2018

Uploaded on 04/16/2022

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HISTORIA CLINICA
1. FILIACION
Fecha: 09 / 04 / 2022 Hora: 09:30 am.
Nombre completo: María Arrazola rioja
Fecha de nacimiento: 15 / 07 / 1996
Edad: 25 años
Genero: Femenino
Profesión / ocupación actual: Abogada
Procedencia: Villa Tunari
Residencia actual: Sacaba
Estado civil: Soltera
Religión: cristiana
Raza: Mestiza
I. FUENTE DE LA HISTORIA
Paciente que merece confianza
II. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de cabeza, náuseas y vómitos
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 días presenta dolor de cabeza,
siente un dolor pulsátil en el lado izquierdo de la cabeza, presenta náuseas,
vómitos o sensibilidad a la luz y al sonido.
REVISION DE ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales patológicos
Enfermedades congénitas: No refiere
Enfermedades propias de la infancia: Varicela
Enfermedades propias de la adolescencia: Acné
Enfermedades propias del adulto: No refiere
Quirúrgicas: No refiere
Traumáticos: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
B. Antecedentes personales no patológicos
Viviendo: Alquiler, material de ladrillo
Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos
Servicios básicos: Agua, luz y alcantarillado
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HISTORIA CLINICA

1. FILIACION

Fecha: 09 / 04 / 2022 Hora: 09:30 am. Nombre completo: María Arrazola rioja Fecha de nacimiento: 15 / 07 / 1996 Edad: 25 años Genero: Femenino Profesión / ocupación actual: Abogada Procedencia: Villa Tunari Residencia actual: Sacaba Estado civil: Soltera Religión: cristiana Raza: Mestiza I. FUENTE DE LA HISTORIA Paciente que merece confianza II. MOTIVO DE CONSULTA Dolor de cabeza, náuseas y vómitos III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 2 días presenta dolor de cabeza, siente un dolor pulsátil en el lado izquierdo de la cabeza, presenta náuseas, vómitos o sensibilidad a la luz y al sonido. REVISION DE ANTECEDENTES A. Antecedentes personales patológicos Enfermedades congénitas: No refiere Enfermedades propias de la infancia: Varicela Enfermedades propias de la adolescencia: Acné Enfermedades propias del adulto: No refiere Quirúrgicas: No refiere Traumáticos: No refiere Hospitalizaciones: No refiere B. Antecedentes personales no patológicos Viviendo: Alquiler, material de ladrillo Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos Servicios básicos: Agua, luz y alcantarillado

Alcohol: No refiere Drogas: No refiere Alergia: No refiere C. Antecedentes familiares Padre: Vivo aparentemente sano Madre: Viva aparentemente sana Hermanos: 1 hermano y 2 hermanas vivos aparentemente sanos D. Antecedentes gineco-obstétricos Menarca: 13 años Menstruación: Ciclo Regular (x)N° días 30/5 Cantidad: N° Toallas: 4al día Ciclo Irregular () Ni días………Cantidad: Ni Toallas: Vida sexual: (SI) (NO) IVSA: ……N° parejas sexuales: ……………… Formula obstétrica: G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 IV. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema tegumentario: Aparentemente normal Sistema nervioso central: Lo referido a la enfermedad actual Sistema gastrointestinal: Aparentemente sano Sistema genitourinario: Aparentemente normal Sistema locomotor osteoarticular: Aparentemente normal Sistema endocrino: Aparentemente normal Sistema hematopoyético: Aparentemente normal V. EXAMEN FISICO GENERAL Paciente se encuentra lucida, orientada en tiempo y espacio, despierta y colaboradora. SIGNOS VITALES PA: 110/90 mmHg FC: 88x’ FR: 24x’ T: 36.5°C StO2: 90 VI. EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA Inspección: la cabeza presenta diámetros longitudinales y transversales normales. OJOS Inspección: color café oscuro, pupilas redondas, no presenta lesiones en iris, conjuntivas y córneas. NARIZ Inspección: presenta normal y sin desviación de tabique. Orejas correctamente implantadas y pabellones auriculares no presenta deformidad. CABELLO tiene una textura suave y la piel presenta un aspecto hidratado.