Docsity
Docsity

Prepare for your exams
Prepare for your exams

Study with the several resources on Docsity


Earn points to download
Earn points to download

Earn points by helping other students or get them with a premium plan


Guidelines and tips
Guidelines and tips

Диагностика и лечение гидронефроза и стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента - Prof. Ma, Summaries of Medicine

Данный документ представляет собой клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. В нем подробно описываются ключевые понятия, этиология, диагностика и методы лечения данных патологий. Рекомендации разработаны ведущими специалистами в области урологии из Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Документ будет полезен для врачей-урологов, студентов медицинских вузов, а также для всех, интересующихся данной тематикой.

Typology: Summaries

2015/2016

Uploaded on 02/12/2024

nastya-qq
nastya-qq 🇨🇦

1 document

1 / 42

Toggle sidebar

This page cannot be seen from the preview

Don't miss anything!

bg1
тжт
МИН ИСТ ЕРС ТВО
ЗДР АВО ОХР АНЕ НИЯ
РОС СИЙС КОЙ ФЕДЕ РАЦИ И
Клиннчсскис рекомендации
Гидронефроз
Коды по МКБ ! 0: N13.0/ N 13.1 /062 .0
Воч ра ета я кагегория: взрослы еети
Год утверждения (частота п ересмотра): 20^2Л -
Про фессиональные некомме рческие м еди цински е организации-разработчики:
Российское общество урологов
Утверждены
Россий ским Общ еством Урологов
Од об рены
Научным советом Министерства
Здравоохра нения Российской Федерации
pf3
pf4
pf5
pf8
pf9
pfa
pfd
pfe
pff
pf12
pf13
pf14
pf15
pf16
pf17
pf18
pf19
pf1a
pf1b
pf1c
pf1d
pf1e
pf1f
pf20
pf21
pf22
pf23
pf24
pf25
pf26
pf27
pf28
pf29
pf2a

Related documents


Partial preview of the text

Download Диагностика и лечение гидронефроза и стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента - Prof. Ma and more Summaries Medicine in PDF only on Docsity!

тжт

З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я^ М И Н И С Т Е Р С Т В О Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И

Клиннчсскис рекомендации

Гидронефроз

Коды по МКБ! 0: N13.0/ N13.1/062. В очраетая кагегория: взрослые/дети

Год утверждения (частота пересмотра): 20^2Л -

Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:

  • Российское общество урологов

Утверждены Российским Обществом Урологов

Одобрены Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Оглавление Оглавление 2 Ключевые слова 4 Список сокращений 5 Термины и определения 7

  1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 8 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 8 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) .............................................................................................................................................. 8 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) .. 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ............................................................................................................................................ Ю 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) .. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ............................................................................................................................................ 12
  2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 12 2.1 Жалобы и анамнез ...................................................................................................................... 14 2.2 Физикальное обследование ...................................................................................................... 14 2.3 Лабораторные диагностические исследования .................................................................. 15 2.4 Инструментальные диагностические исследования.......................................................... 2.5Дифференциальная диагностика ................................................................................................................ Ошибка! Закладка не определена. 2.6Иные диагностические исследования ................................................................................................................................................................. 24
  3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 24

3.1 Медикаментозное лечение ........................................................................................................ 24 3.2 Хирургическое лечение ............................................................................................................. 25

Ключевые слова

о гидронефроз о стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента о пиелопластика о клинические рекомендации

Список сокращений МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра ГН - гидронефроз ГНТ - гидронефротическая трансформация АНГ - антенатальный гидронефроз ВМП - верхние мочевые пути ИМП - инфекция мочевых путей ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент ПУС - пиело-уретеральный сегмент ЧЛС - чашечно-лоханочная система в/3 - верхняя треть УЗИ - ультразвуковое исследование К.1- индекс резистентности при эходопплерографии ПЗД - переднезадний диаметр (лоханки) ФУЗИ - фармакологическое ультразвуковое исследование (син. ДУЗИ) РДП - радиоизотопный диагностический препарат ДФП - дифференциальная (раздельная) функция почек Т 1/2 - период полувыведения РДП из ЧЛС на фоне диуретика ТТП- время паренхиматозного транзита РДП КТ - компьютерная томография СКТ - спиральная компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография М Ц У Г- микционная цистоуретрография СНСГ - статическая нефросцинтиграфия мм - миллиметр мм рт. ст. - миллиметр ртутного столба СОЭ - скорость оседания эритроцитов ХПН — хроническая почечная недостаточность ЛП - лапароскопическая пиелопластика ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия 8Р11 - 8ос1е1у оГРе1а! 11го1о§у (Общество Фетальной Урологии) ЕАП - Еигореап АззоааПоп Пго1о§у (Европейская Ассоциация Урологов) Е8Р11 - Еигореап Зос1е1у Гог РаеФаШс Пго1о§у (Европейская Ассоциация Детских Урологов)

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе

заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — эго стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника. Данное патологическое состояние приводит к повышению внутрилоханочного давления и атрофии почечной паренхимы [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В зависимости от времени возникновения гидронефроз может быть врождённым или приобретённым. Первичный (врождённый) гидронефроз развивается вследствие аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС). Вторичный (приобретённый) гидронефроз является следствием рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) неясного происхождения или результатом осложнений различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки. Врожденный и приобретенный гидронефроз могут быть следствием разнообразных внутренних и внешних причин, приводящих к сужению (стенозу) просвета мочеточника в прилоханочном отделе. Этиология врожденного стеноза/обструкции ЛМС и первичного гидронефроза: Внутренняя причина - сужение (стеноз) просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника. Внутренние причины обструкции/стеноза ЛМС:

  1. Стеноз мочеточника в ЛМС из-за аномального развития гладкомышечных структур и нарушения иннервации [2], что определяет наличие адинамичного, аперистальтического сегмента мочеточника, который не позволяет развивать эффективную перистальтическую волну (наиболее распространенная причина гидронефроза,75%) [3];
  2. Врожденные уротелиальные клапаны мочеточника в зоне ЛМС. Внешние причины - сужение внутреннего просвета ЛМС за счет компрессии (сдавления) снаружи. Внешние причины обструкции/стеноза ЛМС:
  1. Вазоуретеральный конфликт. Добавочный нижнесегментарный (аберрантный) сосуд, вызывающий сдавление ЛМС и/или верхней трети (в/3) мочеточника и нарушающий отток мочи из ЧЛС. Аберрантный сосуд может встречаться в 40% случаев. При этом сам факт его наличия в области ЛМС не означает, что сосуд является непосредственной причиной обструкции. В некоторых случаях пересечение мочеточника с сосудом вызывает только механическое препятствие. Тем не менее с течением времени перекрестные сосуды приводят к воспалению ЛМС, фиброзу и гипертрофии гладких миоцитов, что впоследствии приводит к обструкции. При наличии вазоуретерального конфликта принято говорить о комбинированной причине нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочного сегмента (ЧЛС) - добавочного сосуда и рубцово измененного ЛМС. Пересечение аберрантным сосудом чаще встречается по передней поверхности [4].
  2. Изгибы мочеточника, фиксированные эмбриональными спайками;
  3. Аномальное расположение (дистопия) ЛМС - высокое отхождение мочеточника от лоханки. Этиология приобретенного стеноза ЛМС и вторичного гидронефроза:
  4. Рубцевание ЛМС неизвестного происхождения;
  5. Фиброэпителиальные полипы (редкая причина стеноза ПУС) [5];
  6. Злокачественные новообразования мочеточника;
  7. Рубцово-спаечный процесс в области ЛМС после травмы или операций на верхних мочевых путях (ВМП);
  8. Поствоспалительный периуретерит с рубцеванием ЛМС при нефролитиазе (длительном стоянии конкремента в ЛМС). Врожденные аномалии ВМП, ассоциированные с гидронефрозом:
  • Подковообразная почка;
  • Удвоение почки;
  • Поясничная дистопия почки [6]. Так же многолетние изучения причин антенатально выявленного гидронефроза свидетельствуют о том, что в большинстве случаев данная патология имеет функциональный или транзиторный характер (41-88%), является следствием дисфункции созревания лоханки и/или мочеточника и спонтанно разрешается в раннем постнатальном периоде [7]. Данная категория пациентов в дальнейшем может не иметь никакой клинической симптоматики и не нуждаться в хирургическом лечении.

ЗА стадия гидронефроза потенциально обратима, при ЗБ стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. В мировой практике у взрослых и детских урологов популярна ультразвуковая классификация гидронефроза Опеп А. (2007) [14] - модификация системы оценок §ос1е1у 1ог РеСа! Иго1о§у (8Р11, 1993) [15]. По сравнению с классификацией ЗРП, система Опеп включает не только оценку дилатации ЧЛС, но и состояния почечной паренхимы. Выделяют 4 степени гидронефроза: I степень - расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия); II степень - расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия); III степень - расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы; IV степень - расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы. Обе классификации приемлемы и в целом совпадают: ЗБ стадия по Н.А. Лопаткину предполагает необратимые изменения почечной паренхимы и, следовательно, гибель почки, IV степень по А. Опеп также предполагает наличие выраженных изменений органа, пограничных с терминальными. В детской урологии для диагностики и оценки степени тяжести пренатального и постнатального гидронефроза в основном используют две ультразвуковые классификационные системы: «Ап1его-ро51епог В1ате1ег о! Кепа! РеМ з» (АРВКР) А. Оп§поп е1 а1. [16] и альтернативная система оценок 8Р11 (8ос1е1у 16г Ре1а1 Ого1о§у) А. Опеп, представленная выше [14]. Система классификации «Ап1его-ро$1епог 01ате1ег о! Кепа! РеМ з» (АРОК.Р) представляет собой количественную оценку степени расширения лоханки на основе измерения ее максимального переднезаднего диаметра (ПЗД) на сонографических изображениях почки, полученных в поперечной плоскости в проекции ворот почки [16]. По пороговым значениям ПЗД лоханки на различных сроках гестации классифицирует антенатальный гидронефроз (АНГ) легкой, средней и тяжелой степени:

  • Легкая степень: ПЗД от 4 до 7 мм во 2 триместре, 7-9 мм - в 3 триместре;
  • Умеренная степень: ПЗД от 7 до 9 мм во 2 триместре, 9-15 мм - в 3 триместре;
  • Тяжелая степень: ПЗД >10 мм во 2 триместре, >15 мм - в 3 триместре. Высокий риск клинически значимого гидронефроза определяют значения ПЗД лоханки

10 мм до 28 недели гестации и >15 мм после 28 недели [17,18].

В постнатальном периоде на основе оценки ПЗР лоханки и классификации 8РУ выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень гидронефроза:

  • Легкая степень: ПЗД <20 мм или 8Р13 1-П степени;
  • Умеренная степень: ПЗД в диапазоне 20-30 мм или 8 Ш III степени;
  • Тяжелая степень: ПЗД >30 мм или 8Р1] IV степени.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клинических симптомов, характерных для гидронефроза, нет. До введения антенатального УЗ-скрининга, пальпируемая опухоль в животе была наиболее частым симптомом у новорожденных и детей грудного возраста, а вторым по частоте клиническим симптомом - инфекция мочевых путей (ИМП). В настоящее время, благодаря широкому применению скринингового ультразвукового обследования беременных, гидронефроз диагностируется антенатально, что позволяет выделить популяцию детей с данной патологией до развития осложнений (почечной дисфункции, рецидивирующего течения инфекции мочевых путей, образования мочевых камней и артериальной гипертензии). Многие случаи гидронефроза протекают бессимптомно в течении длительного времени или выявляются случайно при УЗ обследовании по другим причинам. Выраженность клинических проявлений гидронефроза главным образом зависит от стадии заболевания, причины обструкции ЛМС и осложнений. У взрослых и детей старшего возраста симптомы могут включать периодическую боль в животе или поясничной области, тошноту, рвоту, гематурию или признаки инфекции мочевыводящих путей. Лабораторные исследования могут выявить микрогематурию или пиурию [9, 19]. В редких случаях возможна артериальная гипертензия. В случае развития полной непроходимости ЛМС проявляется клиническая картина «блока почки». При двустороннем ГН наблюдаются жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

Критерии установления диагноза:

— экстраренальная лоханка; — синдром Пруне-Белли (Ршпе-Ве11у 5упскоте); — парапельвикальная киста; — папиллярный некроз; — физиологическое расширение ВМП на фоне беременности. При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз следует дифференцировать от: — пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии); — уретероцеле; — мегауретера; — аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник). Диагноз помогают установить экскреторная урография и МСКТ.

2.1 Жалобы и анамнез Соответствующие жалобы и анамнез перечислены в разделе Клиническая картина (Приложение Б).

2.2 Физикальное обследование

  • Для диагностики гидронефроза рекомендуется проведение физикального осмотра всем пациентам [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства - 5 ) Комментарии: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация в начальных и ранних стадиях ГН мало- или вовсе неинформативны. Только при прогрессировании заболевания, усугублении и изменении ВМП и ухудшении функционального состояния почечной паренхимы проявляются симптомы, приобретающие большое значение в диагностике ГН. Пальпация почек и живота - ненадежный метод для диагностики ГН. Пока структурно функциональное состояние ВМП компенсировано, пальпация не дает никакой существенной информации. Лишь при терминальном А и Б ГН, часто сопровождающемся гигантской дилатациеи ЧЛС, бимануальной пальпацией определяют баллотирующую опухоль. Перкуссия живота над измененной почкой обычно не позволяет выявить какие- либо изменения.

При аускультации живота у пациентов со стенозом ЛМС и ГН характерные признаки тоже отсутствуют. Таким образом, объективные методы обследования при осмотре решающего значения в диагностике стеноза ЛМС и ГН не имеют, особенно на начальном этапе их развития.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

  • Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови для исключения острого воспалительного процесса [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства -

Комментарии: клинический анализ крови при гидронефрозе может соответствовать возрастным нормам, но наличие лейкоцитоза (повышение уровня лейкоцитов крови) может свидетельствовать о наличии острого воспалительного или инфекционного процесса.

  • Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение биохимического общетерапевтического анализа крови (креатинин, мочевина, альбумин, калий, натрий, хлориды) для оценки функции почек [21]. **Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства
  • 5 )** Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям —креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожаюшим состоянием.
  • Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей [21]. **Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства
  • 5 )** Ком м ент арии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем

сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики [19, 20]. У пациентов детского возраста показания к ДУЗИ те же что и у взрослых, а также - для дифференциации обструктивного гидронефроза и необструктивной дилатации ЧЛС. У ровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —4) К ом м ентарии: ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения диуретического препарата (#фуросемид**) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также - оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.

  • Реком ендуется выполнение дуплексного сканирования артерий почек всем пациентам с ГН для оценки кровоснабжения почек, выявления добавочных сосудов при недостаточной информативности иных лучевых методик [29]. У ровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) К ом м ентарии: нарушение оттока мочи из ЧЛС приводит к изменению допплеровской формы волны, определяемой с помощью индекса резистентности (К1). Значение К.1 больше 0,7 указывает на обструкцию. У взрослых пациентов этот диагностический тест имеет | | чувствительность 92% и специфичность 88%.
  • Рекомендуется выполнение внутривенной урографии всем пациентам с подозрением на гидронефроз с возраста 1 месяца для оценки структурно-функционального состояния ВМП, а также - размеров чашечно-лоханочной системы и степени нарушения оттока мочи по времени эвакуации контрастного вещества из собирательной системы гидронефротически измененной почки [19]. У ровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) К ом м ентарии: традиционная методика для диагностики стеноза ЛМС, ГН. Может быть оправданным методом исследования первой линии в центрах, не оснащенных кабинетами спиральной компьютерной томографии (СКТ). Однако, использование данной методики противопоказано у детей в возрасте возрастом менее двух недель, ограничено - у детей первых месяцев жизни из-за незрелости почечной паренхимы и высокого риска

осложнений (от аллергических реакций и развития контраст-индуцированной нефропатии до тромбоза почечных вен и медуллярного некроза [30]. Внутривенная урография противопоказана пациентам в случае непереносимости йод-содержащих препаратов. Выполнение внутривенной урографии противопоказано у детей возрастом менее двух недель, имеет ограничения у младенцев первых месяцев жизни из-за возможных токсических эффектов контрастных препаратов (вплоть до развития контраст- индуцированной нефропатии, острой почечной недостаточности) и высокой лучевой нагрузки.

- Рекомендуется выполнение внутривенной (инфузионной) урографии у новорожденных и пациентов грудного возраста при сниженной концентрационной функции почек для улучшения визуализации мочевых путей, а также из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Доза рентгеноконтрастного средства при внутривенной (инфузионной) урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора декстрозы**. В сомнительных случаях для уточнения характера обструкции ЛМС при задержке эвакуации контрастного вещества из расширенной ЧЛС экскреторную урографию дополняют проведением диуретической пробы с #фуросемидом.

  • При необходимости проведения нагрузочных диуретических проб при проведении инструментальных исследований рекомендовано применение #фуросемида в следующих режимах:

1 мг/кг для пациентов первого года жизни и 0,5 мг/кг - пациентам в возрасте от

одного до шестнадцати лет, до максимальной дозы у детей - 20 мг [39, 43, 45], 0,5 мг/кг для пациентов 18 лет и старше, максимальная доза 40 мг [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

. Р ек о м ен д у ется выполнение опорожняющей цистоуретрографии или микционной цистоуретрографии (МЦУГ) пациентам в возрасте до 1 года с подозрением на ГН и эхо-признаками гидронефроза высокой степени (8 Ш ПН У с ПЗР лоханки > 15 мм), расширения дистального отдела мочеточника (одно- или двустороннее), а также в случаях выраженной дисфункции мочеиспускания (остаточная моча) и наличия в анамнезе указаний на фебрильную инфекцию мочевых путей для исключения пузырно-

К ом м ентари и: СКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС СКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность [33]. В дооперационной диагностике уро- вазального (вазоуретерального) конфликта СКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность [34]. В настоящее время СКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН. Показания для выполнения СКТ у пациентов детского возраста должны быть строго обоснованными из-за значительной лучевой нагрузки. Необходимость обязательной седации (общей анестезии) из-за длительности исследования ограничивают их использование у детей первых лет жизни. Величина эффективной дозы существенно выше по сравнению с другими лучевыми и радионуклидными методами диагностики заболеваний мочевой системы [35,36]. При выполнении 4 сканов за исследование, эффективная доза у пациентов раннего возраста составляет 4.5-6,2 мЗв, у пациентов 3-7 лет

  • 6,5-9 мЗв, 8-12 лет - 8,8-14 мЗв, а у подростков может достигать 18 мЗв [37]. Противопоказания к проведению СКТ: возраст пациента до трех месяцев, выраженное нарушение концентрационной способности почек, непереносимость йод-содержащих препаратов.
    • Реком ендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с Технеций 9 9 т пентетатом** всем пациентам с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также - характера выведения радиофармацевтического диагностического средства из ВМП [19,38, 39]. У ровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) К ом м ентари и: дифференциальная (раздельная) функция почек (ДФП) рассчитывается в интервале 1-2 минуты после введения РДП и считается нормальной при значении ДФП в диапазоне 45-55%. Функция почечной паренхимы слабая при ДФП менее 20% и умеренно снижена при ДФП - 29-39% [40]. Нарушение оттока мочи из лоханки оценивается по ТЛ (время выведения 50% РДП). В основном при стенозе ЛМС, ГН - обструктивный тип кривой мочевыведения с периодом полувыведения РДП более 40 минут. Важное значение в диагностике обструктивных нарушений уродинамики имеет кинетический параметр трансфера РДП - время кортикального транзита РДП (КТТ). Нормальное время КТТ - 3 минуты после инъекции метки при сканировании с

использованием Технеция 9 9 т пентетатом**. Отсроченное КТТ (результат снижения СКФ) —значимый предиктор стеноза ЛМС и необходимости хирургического вмешательства у детей с односторонним гидронефрозом [41].

  • Реком ендуется выполнение сцинтиграфии почек и мочевыделительной системы с применением радиофармацевтического диагностического средства Технемаг 99тТ с пациентам детского возраста с гидронефрозом для определения секреторной и экскреторной (выделительной) функции поражённой и противоположной почек, а также характера выведения радиофармацевтического диагностического средства из ВМП, в связи с незрелостью клубочкового аппарата [42,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: рекомендуемое время проведения диуретической ренографии - после 4-6 недель жизни. Оптимальным сроком первого изотопного исследования почек является возраст пациента 3 месяца. В других возрастных группах для проведения исследования ДНСГ - используется клубочковый РДП -Технеций 9 9 т пентегат. - Рекомендуется выполнение сцинтиграфии почек с нагрузочными пробами (#фуросемид - режим дозирования см. выше) всем пациентам с односторонним или двусторонним гидронефрозом средней и тяжелой степени тяжести (8ГО Ш-ГУ, ПЗД > 15 мм), у которых исключен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также пациентам с ухудшением степени ГН по данным УЗИ для исследования уродинамики ВМП в условиях форсированного диуреза с целью дифференциации стеноза ЛМС от необструктивного гидронефроза [1, 19,38,39]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: сцинтиграфия почек с нагрузочными пробами (#фуросемид) является наиболее часто используемым диагностическим методом для выявления функциональной значимости проблем с нарушением оттока мочи из ЧЛС. На результаты теста могут влиять состояние гидратации пациента, сниженная функция почки (СКФ < мл/мин), объем ЧЛС, степень наполнения мочевого пузыря на момент исследования [44]. Рекомендуется проведение исследования в стандартных условиях (потребление пероральной жидкости до обследования, осуществление микции перед введением РДП. Дренирование мочевого пузыря катетером только в случае нарушения функции мочевого пузыря и подозрения на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Введение фуросемида через 20 минут после введения радиометки является наиболее часто используемым протоколом Технеция 9 9 т пентегата** (Р+20). У пациентов детского