


































Study with the several resources on Docsity
Earn points by helping other students or get them with a premium plan
Prepare for your exams
Study with the several resources on Docsity
Earn points to download
Earn points by helping other students or get them with a premium plan
Community
Ask the community for help and clear up your study doubts
Discover the best universities in your country according to Docsity users
Free resources
Download our free guides on studying techniques, anxiety management strategies, and thesis advice from Docsity tutors
Данный документ представляет собой клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента. В нем подробно описываются ключевые понятия, этиология, диагностика и методы лечения данных патологий. Рекомендации разработаны ведущими специалистами в области урологии из Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Документ будет полезен для врачей-урологов, студентов медицинских вузов, а также для всех, интересующихся данной тематикой.
Typology: Summaries
1 / 42
This page cannot be seen from the preview
Don't miss anything!
З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Я^ М И Н И С Т Е Р С Т В О Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И
Клиннчсскис рекомендации
Коды по МКБ! 0: N13.0/ N13.1/062. В очраетая кагегория: взрослые/дети
Год утверждения (частота пересмотра): 20^2Л -
Профессиональные некоммерческие медицинские организации-разработчики:
Утверждены Российским Обществом Урологов
Одобрены Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Оглавление Оглавление 2 Ключевые слова 4 Список сокращений 5 Термины и определения 7
3.1 Медикаментозное лечение ........................................................................................................ 24 3.2 Хирургическое лечение ............................................................................................................. 25
о гидронефроз о стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента о пиелопластика о клинические рекомендации
Список сокращений МКБ 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра ГН - гидронефроз ГНТ - гидронефротическая трансформация АНГ - антенатальный гидронефроз ВМП - верхние мочевые пути ИМП - инфекция мочевых путей ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент ПУС - пиело-уретеральный сегмент ЧЛС - чашечно-лоханочная система в/3 - верхняя треть УЗИ - ультразвуковое исследование К.1- индекс резистентности при эходопплерографии ПЗД - переднезадний диаметр (лоханки) ФУЗИ - фармакологическое ультразвуковое исследование (син. ДУЗИ) РДП - радиоизотопный диагностический препарат ДФП - дифференциальная (раздельная) функция почек Т 1/2 - период полувыведения РДП из ЧЛС на фоне диуретика ТТП- время паренхиматозного транзита РДП КТ - компьютерная томография СКТ - спиральная компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография М Ц У Г- микционная цистоуретрография СНСГ - статическая нефросцинтиграфия мм - миллиметр мм рт. ст. - миллиметр ртутного столба СОЭ - скорость оседания эритроцитов ХПН — хроническая почечная недостаточность ЛП - лапароскопическая пиелопластика ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия 8Р11 - 8ос1е1у оГРе1а! 11го1о§у (Общество Фетальной Урологии) ЕАП - Еигореап АззоааПоп Пго1о§у (Европейская Ассоциация Урологов) Е8Р11 - Еигореап Зос1е1у Гог РаеФаШс Пго1о§у (Европейская Ассоциация Детских Урологов)
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Гидронефроз (стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента) — эго стойкое и прогрессивно нарастающее расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся нарушением оттока мочи из почки в проксимальные отделы мочеточника. Данное патологическое состояние приводит к повышению внутрилоханочного давления и атрофии почечной паренхимы [1].
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В зависимости от времени возникновения гидронефроз может быть врождённым или приобретённым. Первичный (врождённый) гидронефроз развивается вследствие аномалии верхних мочевых путей в зоне пиело-уретерального сегмента (ПУС). Вторичный (приобретённый) гидронефроз является следствием рубцовых изменений лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) неясного происхождения или результатом осложнений различных заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи из почки. Врожденный и приобретенный гидронефроз могут быть следствием разнообразных внутренних и внешних причин, приводящих к сужению (стенозу) просвета мочеточника в прилоханочном отделе. Этиология врожденного стеноза/обструкции ЛМС и первичного гидронефроза: Внутренняя причина - сужение (стеноз) просвета мочеточника в прилоханочном отделе за счет структурных изменений стенки мочеточника. Внутренние причины обструкции/стеноза ЛМС:
ЗА стадия гидронефроза потенциально обратима, при ЗБ стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. В мировой практике у взрослых и детских урологов популярна ультразвуковая классификация гидронефроза Опеп А. (2007) [14] - модификация системы оценок §ос1е1у 1ог РеСа! Иго1о§у (8Р11, 1993) [15]. По сравнению с классификацией ЗРП, система Опеп включает не только оценку дилатации ЧЛС, но и состояния почечной паренхимы. Выделяют 4 степени гидронефроза: I степень - расширение почечной лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия); II степень - расширение почечной лоханки и больших чашечек (пиелокаликоэктазия); III степень - расширение лоханки, больших и малых чашечек, истончение паренхимы до 50% относительно нормы; IV степень - расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы более 50% относительно нормы. Обе классификации приемлемы и в целом совпадают: ЗБ стадия по Н.А. Лопаткину предполагает необратимые изменения почечной паренхимы и, следовательно, гибель почки, IV степень по А. Опеп также предполагает наличие выраженных изменений органа, пограничных с терминальными. В детской урологии для диагностики и оценки степени тяжести пренатального и постнатального гидронефроза в основном используют две ультразвуковые классификационные системы: «Ап1его-ро51епог В1ате1ег о! Кепа! РеМ з» (АРВКР) А. Оп§поп е1 а1. [16] и альтернативная система оценок 8Р11 (8ос1е1у 16г Ре1а1 Ого1о§у) А. Опеп, представленная выше [14]. Система классификации «Ап1его-ро$1епог 01ате1ег о! Кепа! РеМ з» (АРОК.Р) представляет собой количественную оценку степени расширения лоханки на основе измерения ее максимального переднезаднего диаметра (ПЗД) на сонографических изображениях почки, полученных в поперечной плоскости в проекции ворот почки [16]. По пороговым значениям ПЗД лоханки на различных сроках гестации классифицирует антенатальный гидронефроз (АНГ) легкой, средней и тяжелой степени:
10 мм до 28 недели гестации и >15 мм после 28 недели [17,18].
В постнатальном периоде на основе оценки ПЗР лоханки и классификации 8РУ выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень гидронефроза:
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клинических симптомов, характерных для гидронефроза, нет. До введения антенатального УЗ-скрининга, пальпируемая опухоль в животе была наиболее частым симптомом у новорожденных и детей грудного возраста, а вторым по частоте клиническим симптомом - инфекция мочевых путей (ИМП). В настоящее время, благодаря широкому применению скринингового ультразвукового обследования беременных, гидронефроз диагностируется антенатально, что позволяет выделить популяцию детей с данной патологией до развития осложнений (почечной дисфункции, рецидивирующего течения инфекции мочевых путей, образования мочевых камней и артериальной гипертензии). Многие случаи гидронефроза протекают бессимптомно в течении длительного времени или выявляются случайно при УЗ обследовании по другим причинам. Выраженность клинических проявлений гидронефроза главным образом зависит от стадии заболевания, причины обструкции ЛМС и осложнений. У взрослых и детей старшего возраста симптомы могут включать периодическую боль в животе или поясничной области, тошноту, рвоту, гематурию или признаки инфекции мочевыводящих путей. Лабораторные исследования могут выявить микрогематурию или пиурию [9, 19]. В редких случаях возможна артериальная гипертензия. В случае развития полной непроходимости ЛМС проявляется клиническая картина «блока почки». При двустороннем ГН наблюдаются жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.
Критерии установления диагноза:
— экстраренальная лоханка; — синдром Пруне-Белли (Ршпе-Ве11у 5упскоте); — парапельвикальная киста; — папиллярный некроз; — физиологическое расширение ВМП на фоне беременности. При обнаружении уретеропиелокаликоэктазии уретрогидронефроз следует дифференцировать от: — пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии); — уретероцеле; — мегауретера; — аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник). Диагноз помогают установить экскреторная урография и МСКТ.
2.1 Жалобы и анамнез Соответствующие жалобы и анамнез перечислены в разделе Клиническая картина (Приложение Б).
2.2 Физикальное обследование
При аускультации живота у пациентов со стенозом ЛМС и ГН характерные признаки тоже отсутствуют. Таким образом, объективные методы обследования при осмотре решающего значения в диагностике стеноза ЛМС и ГН не имеют, особенно на начальном этапе их развития.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Комментарии: клинический анализ крови при гидронефрозе может соответствовать возрастным нормам, но наличие лейкоцитоза (повышение уровня лейкоцитов крови) может свидетельствовать о наличии острого воспалительного или инфекционного процесса.
сократительной активности ЧЛС, степени обструкции ЛМС и нарушения уродинамики [19, 20]. У пациентов детского возраста показания к ДУЗИ те же что и у взрослых, а также - для дифференциации обструктивного гидронефроза и необструктивной дилатации ЧЛС. У ровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —4) К ом м ентарии: ультразвуковое исследование почек с оценкой размеров ЧЛС до и после введения диуретического препарата (#фуросемид**) исторически является классической методикой для подтверждения взаимосвязи боли со стенозом ЛМС и нарушенным оттоком мочи из почки, визуализации ВМП, а также - оценки компенсаторных резервов чашечно-лоханочной системы. Роль ФУЗИ (ДУЗИ) для подтверждения стеноза ЛМС может иметь важное клиническое значение, особенно в стационарах, не имеющих современных методов визуализации мочевых путей. Имеет ограничения в применении у пациентов со значительным снижением объема функционирующей паренхимы почки, новорожденных и при значительном расширении ЧЛС.
осложнений (от аллергических реакций и развития контраст-индуцированной нефропатии до тромбоза почечных вен и медуллярного некроза [30]. Внутривенная урография противопоказана пациентам в случае непереносимости йод-содержащих препаратов. Выполнение внутривенной урографии противопоказано у детей возрастом менее двух недель, имеет ограничения у младенцев первых месяцев жизни из-за возможных токсических эффектов контрастных препаратов (вплоть до развития контраст- индуцированной нефропатии, острой почечной недостаточности) и высокой лучевой нагрузки.
- Рекомендуется выполнение внутривенной (инфузионной) урографии у новорожденных и пациентов грудного возраста при сниженной концентрационной функции почек для улучшения визуализации мочевых путей, а также из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Доза рентгеноконтрастного средства при внутривенной (инфузионной) урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора декстрозы**. В сомнительных случаях для уточнения характера обструкции ЛМС при задержке эвакуации контрастного вещества из расширенной ЧЛС экскреторную урографию дополняют проведением диуретической пробы с #фуросемидом.
одного до шестнадцати лет, до максимальной дозы у детей - 20 мг [39, 43, 45], 0,5 мг/кг для пациентов 18 лет и старше, максимальная доза 40 мг [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
. Р ек о м ен д у ется выполнение опорожняющей цистоуретрографии или микционной цистоуретрографии (МЦУГ) пациентам в возрасте до 1 года с подозрением на ГН и эхо-признаками гидронефроза высокой степени (8 Ш ПН У с ПЗР лоханки > 15 мм), расширения дистального отдела мочеточника (одно- или двустороннее), а также в случаях выраженной дисфункции мочеиспускания (остаточная моча) и наличия в анамнезе указаний на фебрильную инфекцию мочевых путей для исключения пузырно-
К ом м ентари и: СКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС СКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность [33]. В дооперационной диагностике уро- вазального (вазоуретерального) конфликта СКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность [34]. В настоящее время СКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН. Показания для выполнения СКТ у пациентов детского возраста должны быть строго обоснованными из-за значительной лучевой нагрузки. Необходимость обязательной седации (общей анестезии) из-за длительности исследования ограничивают их использование у детей первых лет жизни. Величина эффективной дозы существенно выше по сравнению с другими лучевыми и радионуклидными методами диагностики заболеваний мочевой системы [35,36]. При выполнении 4 сканов за исследование, эффективная доза у пациентов раннего возраста составляет 4.5-6,2 мЗв, у пациентов 3-7 лет
использованием Технеция 9 9 т пентетатом**. Отсроченное КТТ (результат снижения СКФ) —значимый предиктор стеноза ЛМС и необходимости хирургического вмешательства у детей с односторонним гидронефрозом [41].