Download Conjunto de PDFs sobre psicología and more Papers Psychology in PDF only on Docsity!
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 1 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización
La Terapia Focalizada en las Emociones: Una Visión de
Conjunto
Greenberg, L., Elliott, R., Pos, A. Leslie Greenberg es terapeuta, investigador y co-creador de la “terapia focalizada en las emociones”. Es profesor de la York University, de Toronto, Canadá. Ha escrito numerosos trabajos y libros sobre investigación en psicoterapia y sobre el trabajo con las emociones en psicoterapia, tema sobre el que es considerado una de las mayores autoridades a nivel mundial. Robert Elliott es terapeuta e investigador. Profesor emérito en la Universidad de Strathclyde, Glasgow, Escocia. Ha escrito numerosos trabajos y libros sobre el proceso de investigación en psicoterapia, sobre el punto de vista del paciente acerca de la psicoterapia, sobre los factores de cambio en psicoterapia, así como sobre la teoría del cambio emocional. Alberta Pos es terapeuta e investigadora. Sus áreas de interés son los procesos terapéuticos, en particular el procesamiento emocional y la alianza terapéutica. Ha investigado subtipos de depresión que requerirían abordajes terapéuticos diferenciados. Ha escrito numerosos trabajos sobre estos temas. La terapia focalizada en las emociones (TFE) (Elliott, Watson, Goldman, & Green- berg, 2004; Greenberg, 2002; Greenberg & Johnson, 1988; Greenberg & Watson, 2006) es un tratamiento experiencial con aval empírico (Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004) que inte- gra elementos de las prácticas centradas en el cliente (Rogers, 1961) y Gestalt (Perls, Heffer- line, & Goodman, 1951) con la moderna teo- ría de las emociones y una meta-teoría dialéc- tico-constructivista. El enfoque fue original- mente llamado terapia de proceso experiencial (EP) (Greenberg, Rice & Elliott, 1993) refle- jando sus raíces en - y plasmando los princi- pios de- un enfoque humanístico experiencial. La terapia focalizada en las emociones fue usada antes para nombrar el enfoque de tera- pia de pareja (Greenberg & Johnson, 1988). Los desarrollos en la comprensión del rol de la emoción en el funcionamiento humano y en la terapia, nos llevaron a ver a la emoción co- mo centralmente importante en la experiencia del self, tanto en el funcionamiento adaptativo como desadaptativo, y en el cambio terapéuti- co; en el cambio del nombre se refleja este desarrollo. Desde fines de los años ’90, el tér- mino Terapia Focalizada en las Emociones (TFE) ha sido aplicado tanto a la terapia indi- vidual como a la de pareja (Greenberg & Pai- vio, 1997; Greenberg, 2002; Elliott Et Al., 2004; Greenberg & Watson, 2006, Greenberg & Goldman, 2008). La TFE sostiene que las emociones mis- mas tienen un potencial adaptativo innato que si es activado puede ayudar a los clientes a cambiar estados emocionales problemáticos o experiencias personales no deseadas. Esta idea de la emoción está basada en la creencia, que ha obtenido amplio sostén empírico en la ac- tualidad, de que la emoción, en su esencia, es un sistema innato y adaptativo que se ha desa- rrollado para ayudarnos a sobrevivir y vivir. Las emociones están conectadas a nuestras necesidades más esenciales. Nos alertan rápi- damente sobre situaciones importantes para nuestro bienestar. Nos preparan y guían en estas situaciones importantes, para que po- damos llevar a cabo acciones que conduzcan a la concreción de nuestras necesidades. Así, las emociones establecen una modalidad de pro-
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 2 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización cesamiento básico en acción (Le’Doux 1996, 1996, Greenberg 2002).. En la terapia se ayu- da a los clientes a identificar mejor, experi- mentar, explicar, dar sentido, transformar y manejar flexiblemente sus emociones. Como resultado de esto, los clientes se vuelven más hábiles para acceder a la infor- mación importante y a los significados sobre ellos mismos y su mundo, que contienen las emociones; de igual forma se vuelven más hábiles para usar esta información para vivir vital y adaptadamente. En TFE los esquemas emocionales se con- ciben como la fuente primaria de experiencia, que funcionan rápida e implícitamente para producir la experiencia sentida y la tendencia a la acción en forma automática. Los esquemas emocionales están basados en respuestas emocionales intrínsecas, pero éstas se acoplan con el aprendizaje de organi- zaciones internas más complejas, que incluyen la cognición. Desde una visión del procesa- miento basada en los esquemas emocionales, consideramos que las personas interpretan continuamente, transforman e infieren signi- ficados a partir del input sensorial que ingresa (desde el interior del cuerpo o desde el am- biente). Estas sensaciones son interpretadas y adheridas a otras sensaciones y así se forma un esquema de significado mayor. La mente humana crea respuestas que se orientan a la satisfacción interna así como también a ar- monizar con las demandas y expectativas del ambiente. La actividad neural resultante se convierte en una estructura esquemática que, cuando es activada, crea una cascada de procesos senso- riomotores y representacionales que son el corazón del flujo de la experiencia. Sentir una emoción implica experimentar cambios en el cuerpo en relación a, e integrados con, el obje- to o situación evocadores, así como con el aprendizaje emocional pasado. En contraste con un esquema cognitivo, el esquema emo- cional incluye un gran componente de expe- riencia no verbal y afectiva. Los esquemas de emoción constituyen la base del self. Los esquemas emocionales mismos no son accesibles a la conciencia. Sin embargo, pueden ser entendidos a través de la experien- cia que producen. La experiencia es accesible a la conciencia y se le puede prestar atención, se la puede explorar y dar sentido por medio de un proceso de atención y reflexión. La forma en que nos encontramos en una situación, por ejemplo, el sentimiento de qué ocurre, tal como sentirse deprimido, seguro o apocado, emerge de la síntesis dinámica de los esquemas emocionales implícitos que produ- cen estas auto-organizaciones cambiantes como un referente vivenciado. Nuestra experiencia de estos estados es, por tanto, construida en cuanto a lo que cons- cientemente sentimos, en referencia al senti- miento de lo que ocurre, sentido en el cuerpo, simbolizado en la conciencia, y reflexionando sobre ellos y formando narrativas que lo ex- plican, creando así el self en el que nos con- vertimos en ese momento (Greenberg & Wat- son 2006). Estamos, por tanto, en un proceso conti- nuo consistente en describir y simultánea- mente crear quiénes somos. Se requiere la participación de la atención focal para el pro- cesamiento de la información emocional au- tomática en experiencia explícita y en lo que será recordado. El uso de la atención focaliza- da para atender a los sentimientos actuales sentidos en el cuerpo, las imágenes del pasa- do, las experiencias dolorosas previamente evitadas, constituye el método central en la TFE. Además, la narrativa es básica para el comienzo de las experiencias de cambio. El cambio exitoso del self implica la arti- culación, elaboración y transformación de la historia de vida del cliente. En tanto que la TFE toma a la emoción como dato fundamen- tal de la experiencia humana reconoce la im- portancia del dar sentido y del cambio narra- tivo, y considera en última instancia a la emo-
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 4 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización peuta ayuda al cliente en la utilización de la misma. Aquí el cliente aprende a utilizar la emoción de la cual se ha anoticiado y ha acep- tado, para optimizar su afrontamiento. Se ayuda a los clientes a significar lo que la emo- ción les está diciendo y a identificar el objeti- vo/necesidad/preocupación que los está orga- nizando para lograrlo. La emoción se usa así, tanto para informar como para movilizar. Los terapeutas se acercan y valoran la emoción entonando con la experiencia emo- cionalmente conmovedoras. Mediante las respuestas empáticas evocativas a las historias del cliente, la atención de este último es diri- gida hacia aquello conmovedor en su vida. En este proceso los terapeutas utilizan el lenguaje cuidadosamente, evitando las expre- siones teóricas o la narrativa externa, hacien- do conjeturas empáticas y empleando el len- guaje del mundo interno del cliente, descri- biendo las experiencias de modo particular y no genérico, en términos sensoriales y no conceptuales. Con el tiempo, los clientes aprenden a prestar atención a lo interno y crece su toma de conciencia del significado emocional de su experiencia. Si la experiencia emocional está bloqueada, la atención a lo interno puede requerir además la adquisición de una mayor toma de conciencia de la expe- riencia corporalmente sentida, conectada con la emoción. La relación de trabajar segura y de aceptación, libre de preocupaciones acerca del enjuiciamiento del terapeuta, sostiene este movimiento hacia el interior. Expresión Se ha demostrado recientemente que la expresión emocional es un aspecto único del procesamiento emocional que predice modifi- caciones en cuestiones tales como el cáncer de pecho (Stanton, Danoff-Burg, Cameron, Bishop, Collins, Kirk, Sworowski, & Twill- man, et al. 2000) y daños emocionales inter- personales incluyendo el trauma (Greenberg & Malcolm 2002, Paivio & Nieuwenhuis, 2001, Paivio, Hall, Holowaty, Jellis & Tran, 2001, Foa & Jaycox, 1999). La expresión de la emoción en terapia no implica dar salida a la emoción, sino superar la evitación para expe- rimentar fuertemente y expresar emociones previamente coartadas (Foa & Kozak 1986, Greenberg & Safran, 1987). El afrontamiento expresivo puede ayudar a entender y a clarifi- car preocupaciones centrales y servir para promover la persecución de objetivos. Hay una fuerte tendencia humana a evitar emociones dolorosas. Los procesos cognitivos normales a menudo distorsionan la emoción y transforman las emociones displacenteras adaptativas, tales como tristeza y enojo, en conductas disfuncionales diseñadas para evi- tar el sentir. Primero los clientes deben acer- carse a la emoción atendiendo a la experiencia emocional. Esto a veces implica cambiar las cogniciones que gobiernan su evitación. Lue- go, los clientes deben permitirse tolerar estar en vivo contacto con sus emociones. Estos dos pasos son consistentes con la idea de exponer- se. Está ampliamente comprobada la efectivi- dad de la exposición a sentimientos previa- mente evitados (Foa & Jaycox, 1998). De to- dos modos, desde la perspectiva experiencial, el acercamiento, la activación y la tolerancia de la experiencia emocional es necesaria pero no suficiente. El procesamiento emocional óptimo im- plica la integración de la cognición y el afecto (Greenberg, 2002; Greenberg & Pascual- Leone, 1995; Greenberg & Safran, 1987). Una vez logrado el contacto con la experiencia emocional, los clientes deben además orien- tarse cognitivamente a esa experiencia consi- derada como información y explorarla, refle- xionar sobre ella y significarla. Sin embargo, el efecto de la activación emocional en terapia depende de la calidad de la alianza terapéuti- ca. Iwakabe, Rogan & Stalikas (2000) docu- mentaron que una gran activación predecía
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 5 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización un buen resultado de la sesión, solamente cuando había una fuerte alianza. No puede haber una regla universal sobre la efectividad de la activación emocional o del recuerdo de la expresión emocional. El rol de la activación y el grado en que podrá ser útil en terapia, depende de cuál emoción sea ex- presada, sobre qué tema, de cómo sea expre- sada, por quién, a quién, cuándo y bajo qué condiciones, y de qué manera la expresión emocional sea seguida por otras experiencias de afecto y significado (Whelton, 2004). La activación es necesaria, pero no suficiente para el progreso terapéutico. Recientemente (Greenberg, Auzra & Hermann, 2007) descu- brieron que era el grado de productividad del procesamiento de las emociones activadas, más que la activación por sí sola, lo que dis- tinguía los casos con buen o pobre resultado. Regulación El tercer principio del procesamiento emocional incluye la regulación de la emo- ción. Facilitar la habilidad para tolerar y regu- lar la experiencia emocional es así otro paso importante del proceso de cambio. Es claro que la activación y la expresión de la emoción no es siempre útil o apropiada en la terapia o en la vida y que, para algunos clientes, entre- narse en la capacidad para la regulación emo- cional debe antecederlas o acompañarlas. Los beneficios que se obtienen de la ex- presión intensa de la emoción se aplican a la sobrerregulación (demasiado control) o la supresión de la misma, pero es patente que en algunos individuos con desórdenes psicológi- cos sus emociones están poco reguladas o des- reguladas (Linehan, 1993; Gross, 1999). Las cuestiones importantes en cualquier trata- miento son, entonces, qué emociones deben ser reguladas y de qué manera. Emociones poco reguladas suelen ser, o bien emociones secundarias, tales como la desesperación y la desesperanza, o emociones maladaptativas primarias, tales como la vergüenza de no ser valioso, la ansiedad de la inseguridad básica y el pánico. Se ha demostrado que los clientes con ba- ja regulación emocional se benefician tanto de la validación y del aprendizaje de la regula- ción de la emoción, como de las habilidades para tolerar el malestar (Linehan, 1993). El proveer un ambiente seguro, validante, de apoyo y empático ayuda a aliviar el poco regu- lado malestar que se genera automáticamente (Bohart & Greenberg, 1997) y ayuda a fortale- cer el self. Las habilidades para la regulación emocional incluyen cuestiones como identifi- car y nombrar las emociones, permitirse tole- rar emociones, establecer una distancia de trabajo, incrementar las emociones positivas, reducir la vulnerabilidad a las emociones ne- gativas, el auto alivio, la respiración y la dis- tracción. La regulación de las emociones subregu- ladas implica entonces tomar alguna distancia de la desesperación abrumadora y desesperan- te y/o el desarrollo de capacidades autocal- mantes, para calmar y consolar las ansiedades nucleares y la humillación. En vez de instalar- se en estas actividades, son útiles, la experien- cia positiva y el apoyo. Las emociones desadaptativas de ver- güenza nuclear y los sentimientos de precaria vulnerabilidad también se benefician de la regulación, a los efectos de crear una distancia de trabajo de los mismos, en vez de quedar abrumados por ellos. Algunas modalidades de meditación y autoaceptación resultan ser muy útiles para lograr una distancia de trabajo de las emociones abrumadoras nucleares. La ha- bilidad para regular la respiración y para ob- servar las propias emociones y dejarlas ir y venir son procesos para regular el malestar emocional. Tratamientos de conciencia plena (Mindfulness tratments) han resultado ser efectivos para tratar desórdenes de ansiedad generalizada y pánico (Kabat-Zin, Massion, Kristeller, Peterson, Fletcher, Pbert, Lender-
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 7 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización riencia problemática. Se le da significado a las situaciones que han evocado la emoción. El resultado de esta reflexión es un profundo auto conocimiento experiencial. Transformación El último y probablemente más importan- te modo de tratar con la emoción en terapia implica la transformación de la emoción por la emoción. Esto implica específicamente la transformación de emociones desadaptativas primarias tales como el miedo y la vergüenza (Greenberg, 2002). Este principio del cambio emocional sugiere que un estado emocional desadaptativo puede ser transformado anu- lándolo, al activar otro estado emocional más adaptativo. Spinoza (1967) fue el primero en notar que se necesita de una emoción para cambiar otra emoción. El propuso que “Una emoción no puede ser refrenada o removida, a no ser por una emoción opuesta más fuerte” (Ethics IV, p. 1 a 5). El razonamiento claro casi nunca es suficiente para cambiar las re- puestas emocionales basadas en la emergencia automática. Darwin (1897) al retroceder de un salto ante el ataque de un víbora encerrada en un frasco, notó que al haberse acercado con la determinación de no retroceder, su voluntad y razón no tenían poder por sobre la imagina- ción de un peligro que nunca había experi- mentado. Más que razonar con la emoción, uno puede transformar una emoción en otra. Con el tiempo, la coactivación de la emoción más adaptativa en respuesta a la emoción desadap- tativa ayuda a transformar esta última. En tanto que el pensar normalmente cambia los pensamientos, sólo sintiendo se pueden cam- biar las emociones. Un importante objetivo de la TFE es así llegar a la emoción desadaptati- va, no por su buena información y motiva- ción, sino para hacerla accesible a la transfor- mación. Es importante notar que el proceso de cambio de la emoción con la emoción va más allá de la idea de catarsis o terminación y des- carga, exposición, extinción o habituación, en tanto que el sentimiento desadaptativo no es purgado ni es simplemente atenuado por la persona que lo siente. Más bien, otra emoción se usa para transformarlo o anularlo. Aunque la exposición a la emoción puede a veces ser útil para superar el afecto fobia, en varias si- tuaciones en la terapia, el cambio también ocurre porque una emoción es transformada por otra emoción, más que simplemente ate- nuarla. En estos casos el cambio emocional ocu- rre por la activación de una experiencia in- compatible, más adaptativa, que anula o transforma la vieja respuesta. Esto implica más que simplemente sentir o enfrentar el sentimiento para disminuirlo. El cambio emocional ocurre por la activación de una experiencia incompatible, más adaptativa, que reemplaza o transforma la vieja respuesta. Frederickson (2001) por ejemplo ha de- mostrado que una emoción positiva puede debilitar el lazo que una emoción negativa tiene en la mente de una persona, ampliando el repertorio momentáneo de acciones pensa- das de una persona. Se descubrió que expe- riencias de júbilo y alegría producían una re- cuperación cardiovascular más rápida de emociones negativas que una experiencia neu- tral. Frederickson, Mancuso, Braingan y Tu- gade (2000) comprobaron que individuos resilientes recuperan emociones positivas para anular experiencias emocionales negativas. Así, en primer instancia, los malos sentimien- tos parecen ser transformados por sentimien- tos felices, no en una forma deliberada, tra- tando de ver el mejor lado de las cosas o re- emplazándolo, sino por la evocación de una experiencia alternativa significativamente adquirida que anula la fisiología y la experien- cia del sentimiento negativo.
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 8 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización Se ha descubierto que en el dolor anímico, la risa es un predictor del tiempo para la recu- peración. Poder recordar los tiempos felices, experimentar el disfrute, ayuda como un antí- doto a la tristeza (Bonano & Keltner, 1997). La calidez y el afecto son igualmente un antídoto para la ansiedad. En la depresión, un sentimiento de inuti- lidad, sumiso y lleno de protestas puede ser transformado terapéuticamente guiando a la gente hacia el deseo que motoriza su protesta
- un deseo de ser librados de sus jaulas y ac- ceder a sentimientos de disfrute y emoción por la vida. Isen (1993) hipotetizó que al menos algu- nos de los efectos positivos de los sentimien- tos felices dependen de los efectos del neuro- transmisor implicado en la emoción del dis- frute, sobre partes específicas del cerebro que influencian el pensamiento intencional. Se ha descubierto que un afecto positivo leve facilita la resolución de problemas. Estos estudios, tomados en forma conjunta, indican que la emoción positiva puede ser usada para cam- biar la emoción negativa. Davidson (2000) además sugiere que la retractación del hemis- ferio derecho relacionado con el sistema de afectos negativos, puede ser transformado por la activación del sistema de aproximación en el córtex prefrontal izquierdo. Este principio se aplica no sólo a las emo- ciones positivas que cambian a las negativas, sino al cambio de emociones desadaptativas activando las emociones adaptativas dialécti- camente opuestas (Greenberg, 2002). De este modo, en la terapia el temor desadaptativo, una vez activado, puede ser transformado en seguridad por la activación de emociones de ira o disgusto adaptativo capaces de establecer límites, o evocando sentimientos más suaves de compasión o perdón. Igualmente la ira desadaptativa puede ser anulada por una tristeza adaptativa. La ver- güenza desadaptativa puede ser transformada accediendo tanto al enojo frente a la intromi- sión/invasión, como a sentimientos reconfor- tantes, así como accediendo al orgullo y la autoestima. Así, la tendencia a que la tierra lo trague a uno, debida a la vergüenza, puede ser transformada por una tendencia ambiciosa al conectarse con el enojo ante la invasión. Emociones de retirada, de una parte del cerebro, son reemplazadas con emociones de aproximación de otra parte del cerebro y vice- versa (Davidson, 2000). Una vez que la emo- ción alternativa ha sido accedida, se transfor- ma o anula el estado original y se crea un nue- vo estado. En TFE la transformación viene del acce- so del cliente a un nuevo estado emocional en la sesión, que anula la vieja emoción desadap- tativa. ¿Cómo accede el terapeuta a nuevas emociones? El terapeuta presta atención a las emociones subdominantes que son expresa- das en la periferia de la conciencia del cliente y ayuda a éste a prestarles atención y a expe- rimentar las emociones primarias más adapta- tivas y las necesidades que proveen resiliencia interna. Otros métodos para acceder a la nueva emoción incluyen la acción y la imaginación para evocar nuevas emociones, recordando el tiempo en que la emoción fue sentida, cam- biando el modo en que el cliente ve las cosas, o aún, expresando una emoción por el cliente (Greenberg, 2002). Una vez que se accede a ellos, estos nuevos recursos emocionales co- mienzan a deshacer el programa psicoafectivo motor que determinaba previamente el modo de procesar de la persona. Esto le permite desafiar la validez de las percepciones de sí mismo y de los otros, conectadas a la emoción desadaptativa, debilitando su lazo con ellas. La dificultad para cambiar la experiencia emocional y reestructurar las respuestas emo- cionales, reside en que el cambio emocional no puede tener lugar a través de un proceso racional de comprensión o explicación, sino más bien, generando una nueva respuesta emocional. La TFE trabaja sobre el principio
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 10 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización alienta a focalizar y a diferenciar los puntos clave de la misma. Esto se ejemplifica en el segmento siguiente, donde una cliente depri- mida está explorando su experiencia al final de una relación amorosa. Cliente: Me la paso pensando si él me va a llamar Terapeuta: La imagen que tengo es la de usted sentada allí esperando que suene el telé- fono y aunque sólo hay silencio y vacío es difícil levantarse y caminar (empatía evocati- va)... de alguna manera esperando que él lla- me (exploratorio). Cliente: Me la paso esperando que vuelva (sollozando suavemente). Terapeuta: Así, de alguna manera esperando, ¿mantiene la puer- ta abierta? Cliente: Sí, creo que he estado reacia a se- guir adelante... Me hace sentir tan triste, pero estoy comenzando a darme cuenta de que no tiene sentido dar vueltas. Marcadores y tareas A medida que se desarrolla el tratamiento los temas emergen y se desarrolla un foco so- bre los determinantes subyacentes a los pro- blemas presentados. El terapeuta ayuda al proceso de desarrollar un foco estando conti- nuamente entonado con los marcadores del proceso del cliente, que señalan los determi- nantes subyacentes a los distintos tipos de dificultades. Esta es una característica defini- toria del enfoque de la TFE, la intervención está guiada por marcadores. La investigación ha demostrado que en las sesiones los clientes entran en estados de procesamiento emocio- nal problemáticos específicos que son identi- ficables por lo que dicen en la sesión y por conductas que marcan problemas afectivos subyacentes, y que esto brinda oportunidades para tipos particulares de intervenciones efi- caces (Greenberg et al., 1993; Rice & Green- berg, 1984; Greenberg, Elliott & Lietaer, 1994). En la TFE se entrena a los terapeutas a identificar los marcadores de diversos tipos de procesamiento emocional problemático y a intervenir en la forma específica que mejor se ajuste a estos problemas. Han sido identificados los siguientes mar- cadores principales y las intervenciones que los acompañan: 1) Reacciones problemáticas expresadas a través del desconcierto sobre las respuestas emocionales o conductuales a si- tuaciones particulares. Por ejemplo, un cliente diciendo “En mi camino hacia la terapia vi un perrito con orejas largas y caídas, y de repente me sentí tan triste y no sé por qué.” Las reacciones problemáticas son oportu- nidades para un despliegue evocativo sistemá- tico. Esta forma de intervención incluye la evocación vívida de la experiencia, para pro- mover el re-experimentar la situación y la reacción, a los efectos de establecer la cone- xión entre la situación, los pensamientos y las reacciones emocionales, para llegar, finalmen- te, al significado implícito de la situación, que da sentido a la reacción.
- Una sensación poco clara, o sentirse confuso e incapaz de tener un sentido claro de su experiencia. “Yo simplemente tengo esta sensación, pero no sé qué es.” Una sensación sentida como poco clara requiere focalización (Gendlin, 1996) en la cual el terapeuta guía al cliente a acercarse a los aspectos incluidos en su experiencia con atención, con curiosidad y con voluntad, a experimentarlos y poner en palabras la sensación sentida corporalmente.
- Conflicto de partes, en el cual un aspec- to del self es crítico o coercitivo hacia otro aspecto; por ejemplo una mujer se siente rá- pidamente desesperanzada y derrotada, pero también enojada debido al fracaso ante los ojos de sus hermanas. “Yo me siento inferior a ellas. Es como si les hubiera fallado y no soy tan buena como ellas”. Partes autocríticas como ésta ofrecen una oportunidad para el trabajo con las dos sillas. En éste dos partes del self se ponen en contacto una con la otra.
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 11 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización Se exploran los pensamientos, sentimien- tos y necesidades dentro de cada parte del self y se comunican en un diálogo real para lograr suavizar la voz crítica e integrar ambas partes.
- Partes auto interruptivas aparecen cuando una parte del self interrumpe o limita la expe- riencia emocional y la expresión “Siento que me vienen lágrimas pero yo me endurezco y me las trago, de ninguna manera voy a llorar.” En la intervención, la parte interruptiva del self se hace explícita. Los clientes toman conciencia de cómo se interrumpen y se los guía a actuar las formas en que lo hacen, sea mediante un acto físico (ahogarse o bajar la voz), metafóricamente (acorazándose), etc., o verbalmente (“Cállate, no sientas, quédate quieto, no sobrevivirás a esto”), de modo tal que puedan experimentar- se a sí mismos como agentes en el proceso de cerrarse y luego puedan reaccionar y enfrentar la parte interruptiva del self.
- Un marcador de cuestiones inconclusas implica la verbalización de un sentimiento no resuelto y persistente hacia un otro significati- vo, dicho de un modo altamente implicado: “Mi padre, nunca estuvo para mí. No lo he perdonado, muy profundo dentro mío no creo que sufra por lo que probablemente no tuve y sé que nunca tendré.” Las cuestiones inconclusas hacia un otro significativo requie- ren una intervención con la silla vacía. Utili- zando el diálogo de la silla vacía, los clientes activan su punto de vista interno y experi- mentan y exploran sus reacciones emociona- les hacia el otro y les dan sentido. Ocurren cambios en el modo en que son vistos el self y el otro, y
- la vulnerabilidad en la cual el self se siente frágil, profundamente avergonzado o inseguro sobre algún aspecto de su experien- cia, “Yo sólo siento que no me queda nada. Estoy terminado. Es demasiado pedirme con- tinuar”. La vulnerabilidad requiere validación empática. Cuando una persona se siente pro- fundamente avergonzada o insegura sobre algún aspecto de su experiencia, necesita, por sobre todo lo demás, la afirmación empática del terapeuta que debe aceptar cálidamente al cliente y tanto validar como normalizar su experiencia. La identificación de estos marcadores del cliente no sólo ayuda a focalizar el tratamien- to, sino que, cuando los clientes expresan un marcador en sesión, esto le indica al terapeuta que el procesamiento de un problema afectivo particular está actualmente activado y es re- ceptivo a la intervención. El tipo de marcador le alerta al terapeuta qué intervención será más fructífera para ayudar a resolver la difi- cultad en el procesamiento emocional. El foco de un tratamiento se desarrolla mediante respuestas reiteradas a las dificulta- des del procesamiento emocional en el mo- mento, de sesión en sesión. El foco se desarrolla teniendo en cuenta lo que es más vivo y doloroso. El objetivo último del tratamiento y de estas intervenciones guiadas por los marcadores, es acceder a los sentimientos primarios y, en los clientes más angustiados, acceder a los esquemas emocio- nales desadaptativos para exponerlos a emo- ciones adaptativas. Fases del tratamiento El tratamiento de TFE puede desglosarse en tres grandes fases (Greenberg & Watson, 2006). La primera fase de vinculación emo- cional y toma de conciencia, es seguida por la fase intermedia, consistente en evocar y ex- plorar. Finalmente, la terapia concluye con una fase de transformación, que incluye la construcción de alternativas mediante la ge- neración de nuevas emociones, así como la reflexión para crear nuevos sentidos.. Fase 1: Vinculación emocional y toma de conciencia. Esta fase incluye los siguientes cuatro pasos 1) Prestar atención a, empatizar con y validar los sentimientos del cliente y su actual sentido del self. 2) Proveer una razón
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 13 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización alternativos de responder emocional, cogniti- va y conductualmente. Esto se logra accedien- do a nuevos recursos internos en la forma de nuevas respuestas emocionales adaptativas y reflexionando sobre éstas para crear nuevos significados. Al tener los clientes nuevas expe- riencias del self, comienzan a crear nuevos significados y narrativas propias que reflejan un sentido más integrado y fuerte del self. El terapeuta reconoce y valida a los clientes y los ayuda a usar su sentido recientemente hallado de auto-validación como base para la acción en el mundo. Terapeuta y cliente colaboran en el tipo de acciones que podrían convalidar el cambio. En TFE, la combinación de proveer una relación de seguridad, con la dirección del proceso, mientras se realizan las tareas en se- sión, lleva a una tensión creativa que hace posible la combinación de los beneficios de seguir y guiar a la vez que suaviza las desven- tajas de cada uno. La colaboración activa óp- tima entre cliente y terapeuta le permite a cada uno sentirse ni guiado ni seguido por el otro. Es una danza sinérgica. De todos modos, la disyunción y el desacuerdo pueden ocurrir. En esos momentos creemos que la compasión humana ofrece más esperanza al otro que la técnica psicológica más sofisticada. Por lo tanto, la relación siempre tiene precedencia sobre la prosecución de una tarea y el terapeuta siempre respeta la experticia del cliente sobre su propia experiencia. Se presta particular atención a las disyunciones poten- ciales, no sólo en el decir del cliente, sino también en las conductas sutiles no verbales. El terapeuta monitorea constantemente el estado de la alianza terapéutica y las tareas terapéuticas presentes para balancear el ento- namiento de su respuesta con la estimulación activa. En este enfoque el proceso se privilegia por sobre el contenido y el diagnóstico del proceso se privilegia sobre el diagnóstico de la persona. La formulación del caso es útil para facilitar el desarrollo de un foco y ayuda a ajustar la tarea terapéutica a los objetivos del cliente, ayudando así al establecimiento de una alianza de trabajo productiva. La formu- lación del caso implica los siguientes pasos: 1) identificación del problema presentado y del foco para el tratamiento, en colaboración con el cliente. 2) escuchar y explorar la narrativa del cliente sobre los problemas presentados. 3) Recolectar información sobre las historias de apego relacionadas con la identidad, así como sobre las relaciones actuales 4) Identificar los aspectos dolorosos de la experiencia del clien- te. 5) Observar el estilo del cliente de procesar el material emocional. 6) Identificar los temas intrapersonales e interpersonales que contri- buyen al sufrimiento. 7) Confirmar esta com- prensión con el cliente y sugerirle tareas que faciliten la resolución de los temas dolorosos.
- Atender y responder al procesamiento del cliente momento a momento en la sesión, para guiar las intervenciones. Presentación de un caso En la entrevista de evaluación, la cliente, una mujer de 39 años refiere, sollozando, sen- tirse decaída y deprimida. Dice que proba- blemente haya estado deprimida la mayor parte de su vida, pero que el año anterior ha sido particularmente malo, que no ha estado trabajando y ha caído en un patrón de no salir de su casa, ni responder al teléfono o la puer- ta. Su relación con los miembros de la familia de origen es difícil y a menudo dolorosa. Su madre es una alcohólica con quien ella y sus tres hermanas ya no tienen contacto. Su padre es un sobreviviente del campo de concentra- ción. Él ha estado siempre distanciado emo- cionalmente de su familia y se lo ha percibido como crítico y enjuiciador. Hay una historia de castigo físico en toda su niñez. A partir de la exploración de la primera sesión, el terapeuta siente que en toda su ni- ñez y vida adulta ella se ha sentido sola y sin
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 14 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización apoyo. Ha internalizado la voz crítica de sus padres y a menudo se juzga a sí misma como un fracaso. Dentro del contexto de un pasado físico y emocionalmente abusivo, casi siempre se sintió emocionalmente insegura y abando- nada. El terapeuta y la cliente pasaron las pri- meras sesiones estableciendo los principales asuntos que estaban relacionados con su de- presión actual. El terapeuta escucha usando afirmaciones empáticas, exploraciones y for- mulaciones para comunicar su comprensión a la cliente. Hacia el final de la tercera sesión, el tera- peuta confiaba en su formulación del proceso. Desde el punto de vista del estilo de procesa- miento emocional de la cliente, el terapeuta observa que ella es capaz de focalizar en su experiencia interna, particularmente en res- puesta a las respuestas empáticas del terapeuta que la focalizan internamente. Como ella re- fiere, sin embargo, tiende a evitar (como mu- chas personas lo hacen) las emociones doloro- sas y difíciles. De hecho, parece existir un pa- trón emocional identificable, donde ella se sumerge en estados de indefensión y desespe- ranza cuando empieza a sentir emociones primeras de tristeza y enojo y como respuesta a su experiencia de necesidad de cercanía y aceptación. Esto se puede pensar como un procesamiento emocional desadaptativo. Además ella parece haber internalizado una autocrítica relacionada con temas de fracaso que emergía en el contexto de sus relaciones familiares. También eran evidentes asuntos incon- clusos emergentes de su temprana relación con el padre. Tenía un resentimiento y una tristeza inexpresados hacia él, que afectaban su propio sentimiento de autovaloración. El objetivo del tratamiento resultó ser resolver el conflicto de autocrítica para resolver los sen- timientos no resueltos hacia su padre. En la tercera sesión, recuerda la historia de la relación con su padre. Refiere no haber recibido su aprobación “Yo creo ser una mala persona, pero profundamente en mi interior no creo que sea una mala persona... Sí, estoy penando por lo que probablemente no tuve y sé que nunca tendré.” El terapeuta inicia un diálogo de la silla vacía con su padre en esta sesión. En su expre- sión emocional al padre imaginario en la otra silla, ella comienza a expresar el significado que había adherido a las interacciones con su padre. “Destrozaste mis sentimientos. Me destrozaste la vida. Eras mi padre pero no hiciste nada para criarme y ayudarme en la vida. No hiciste nada. Me diste de comer y me vestiste hacia cierto punto. Eso es todo.” El terapeuta responde, “Dile cómo se sentía ser llamada un demonio e ir a la Iglesia todos...”. Ella entonces continuó: “Era horrible. Me hacía sentir que yo era siempre mala, cuando era una niña. Ahora no lo creo, pero cuando era una niña creía que me iba a morir y me iría al infierno por ser una mala persona.” Hacia finales de la tercera sesión, los te- mas intrapersonales e interpersonales han surgido claramente. Están claramente arrai- gados a lo que la cliente refiere como su expe- riencia más dolorosa. Primero, la cliente ha internalizado la autocrítica relacionada con temas de fracaso que emerge en el contexto de sus relaciones familiares. Esta voz que designa fracaso e inutilidad se identifica al principio como proveniente de sus hermanas, pero tie- nen claramente raíces en la relación anterior con sus padres. Esto se hace más evidente pos- teriormente en la terapia. Relacionada a su autocrítica y a la necesi- dad de aprobación, se encuentra la necesidad de amor. Para ella ha sido difícil encontrar el amor en la vida. Ha aprendido a interrumpir o evitar el reconocimiento de esta necesidad, ya que la ha hecho sentir demasiado vulnera- ble y sola. Ha aprendido a ser independiente, pero esta independencia ha tenido un precio, ya que la ha dejado sintiéndose sin esperanza, sin ayuda y sola.
Greenberg, Elliott & Pos: La Terapia Focalizada en las Emociones. 16 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización Posteriormente en la sesión describe có- mo interrumpe el doloroso sentimiento de sentirse no amada. P: La única forma en que lo puedo mane- jar es haciendo un chiste porque ayuda – ayu- da porque cuando me lo tomo muy en serio, me deprimo y no puedo funcionar. Así que aprendí a reírme y sé que tengo ese humor sarcástico sobre las cosas. T: Porque bajo la risa creo hay mucho do- lor y odio. Ella sigue expresando su dolor en un diálogo de temas no resueltos. P: Te odio. Te odio, no hay duda sobre es- to en mi mente. Te he odiado por años. Me enoja cuando te veo en reuniones familiares y no me siento bien de estar ahí y actúas como si nada hubiese ocurrido. Más tarde en la sesión, expresa pena y do- lor ante la inhabilidad de su padre para hacer- la sentir amada. “Yo creo, me la paso pensan- do que nunca serás un padre, que levantarás el teléfono y simplemente me preguntarás cómo ando. Me duele que no me quieras, supongo, sabés”. Termina la sesión con el reconoci- miento de que lo que ella necesitaba era acep- table. “Necesitaba ser abrazada una vez cada tanto, o que me dijesen que yo estaba bien. Creo que eso es normal.” Al acceder tanto al orgullo y enojo, como al dolor de su pérdida, su vergüenza nuclear se deshace (Greenberg, 2002). La cliente así comienza a cambiar su creencia sobre que el fracaso de amor de su padre no era porque ella no fuera digna de ser amada. Le dice a él en la silla vacía “Estoy enojada con vos porque creés que eras un buen padre, dijiste que nun- ca nos golpeabas y es la mentira más grande sobre la tierra, nos molías a palos constante- mente, nunca nos mostraste amor, nunca nos mostrarse afecto, nunca reconociste nuestra presencia, excepto para limpiar o hacer cosas de la casa.” Habiendo procesado su enojo y su tristeza y transformando su vergüenza, adopta una posición más compasiva y comprensiva hacia su padre. En un diálogo con la silla vacía con su padre en la sesión diez, dice “Entiendo que has pasado por mucho dolor en tu vida y pro- bablemente es por este dolor, por las cosas que has visto, que te has distanciado. Tenés temor quizás de dar amor en la forma en que se debe dar y acercarte demasiado a alguien, porque significaría que podrías perderlo. Sa- bés, yo ahora lo pude entender en tanto que mientras crecía, no podía entenderlo”. Ella puede continuar haciéndolo respon- sable por la manera en que la desilusionó y la lastimó y también puede dar un lugar central a la compasión en el desarrollo de un nuevo entendimiento de sus luchas internas. “Vos sabés ser una víctima (del campo de concen- tración) tuvo un gran impacto en vos. En vez de ser un adolescente, fuiste un prisionero de guerra. Obviamente tuvo un efecto duradero en vos y luego la vida continuó y sabés tu ma- trimonio, bueno, estoy segura de que al co- mienzo fue bueno, sabés creo en un punto, mamá y papá, en algún momento se amaron realmente, uno al otro, pero creo que con la bebida de mi madre, y quizás con algo del enojo que vos tenías con la vida, y después perdiste un niño, tu hijo que, tu forma de li- diar con las cosas era ser frío, ser insensible, no apoyar, no es que quisieras serlo. Creo que no sabías cómo. Yo puedo entender realmente o puedo tratar de sentir tu pena y entender que hiciste lo mejor que pudiste, sabiendo lo que sabías.” Al hablar del diálogo al final de la sesión, la paciente dice “Siento alivio que ya no tengo este enojo instalado en mi pecho.” La paciente continúa y describe cómo puede ahora acep- tar que él no tenía más para darle. Esto le pro- duce sentimientos de orgullo y luego alegría, por haber logrado superar estos sentimientos. Su creencia nuclear desadaptativa basada en la vergüenza “No soy digna de ser amada” ha cambiado para incluir ahora el significado emocional de que el padre experimentó su propia pena en su vida y que esta pena lo llevó
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 17 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización a estar menos disponible para comportase en forma amable hacia ella y sus hermanas. La necesidad de amor ya no desencadena desesperanza y el expresar emociones fuertes ha validado que ella es digna de amor, y que ella se las puede arreglar con lo que su padre tiene para ofrecer en este momento de su vida. Una mayor habilidad para comunicar sus necesidades, para protegerse de sentimientos inadecuados y estar cerca de sus hermanas también se pudo desarrollar. Conclusión La efectividad de la TFE de corta duración ha sido demostrada en varios proyectos de investigación. La TFE es un tratamiento efec- tivo tanto para la depresión como para el trauma emocional (Cf Greenberg &Watson 2006 para una revisión, Goldman, Greenberg, & Angus, 2006). La TFE activa la emoción durante el tratamiento para producir un cam- bio profundo en el funcionamiento automáti- co de los esquemas emocionales, que son fre- cuentemente la fuente del problema. La TFE combina el seguimiento y la guía del proceso experiencial de los pacientes, en tanto que enfatiza la importancia de las habi- lidades de relación e intervención. Considera a la emoción como el dato fundamental de la experiencia humana, pero además considera a la emoción y a la cognición como indudable- mente combinadas y esenciales para la cons- trucción de significados. En última instancia, el foco central de la TFE consiste en evaluar y utilizar el funcionamiento emocional adapta- tivo de los individuos para promover el cre- cimiento y el cambio.
Mentalización. Revista de psicoanálisis y psicoterapia, 5; Octubre 2015 19 AIEDEM: Asociación Internacional Para el Estudio y Desarrollo de la Mentalización Washington, DC: American Psychological Association. Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. K. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. New York, NY, US: Guilford Press. Greenberg, L. S., & Safran, J. D. (1987). Emotion in psychotherapy: Affect, cognition, and the process of change. New York, NY, US: Guilford Press. Gross, J. J. (1999). Emotion and emotion regulation. In L.A. Pervin & O.P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2nd Ed., pp. 525-552). New York: Guilford. Isen, A. (1999). Positive Affect. In T. Dagleish & M. Power (eds.). Handbook of cognition and emotion. London. Wiley. Iwakabe, S., Rogan, K., & Stalikas, A. (2000). The relationship between client emotional expressions, therapist interventions, and the working alliance: An exploration of eight emotional expression events. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 375 – 402. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., Burney, R., & Sellers, W. (1986). Four year follow-up of a meditation-based program for the self- regulation of chronic pain: Treatment outcomes and compliance. Clinical Journal of Pain, 2, 159 - 1 73. LeDoux, J. (1996). The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life. New York, US: Simon & Schuster. Leijssen, M. (1998). Focussing microprocesses. In L. Greenberg, J. Watson, & G. Lietaer (Eds.). Handbook of experiential psychotherapy (pp 121-154). New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford. Paivio, S.C. & Nieuwenhuis, J. A. (2001). Efficacy of emotionally focused therapy for adult survivors of child abuse: A preliminary study. Journal of Traumatic Stress, 14, 115 - 134. Paivio, S. C., Hall, I. E., Holowaty, K. A. M., Jellis, J. B., & Tran, N. (2001). Imaginal confrontation for resolving child abuse issues. Psychotherapy Research, 11, 56 - 68. Perls, F., Hefferline, R.F. & Goodman, P. (1951). Gestalt therapy. NY: Dell. Rice, L. N. (1974). The evocative function of the therapist. In D. Wexler & L.N. Rice (Eds.). Innovations in client-centered therapy (pp. 289-311). New York: Wiley. Rogers, C. R. (1961) On becoming a person. Boston, MA: Houghton Mifflin. Spinoza, B. (1967). Ethics (Part IV): NY: Hafner Publishing Company Kabat-Zinn, J., Massion, A. O., Kristeller, J., Peterson, L. G., Fletcher, K. E., Pbert, L., Lenderking, W. R., & Santorelli, S. F. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 149, 936 - 943. Pennebaker, J.W. (1995). Emotion, disclosure and health. Washington, DC: American Psychological Association. Stanton, A., Danoff-Burg, S., Cameron, C., Bishop, M., Collins, C., Kirk, S. B., Sworowski, L., & Twillman, R. (2000). Emotionally expressive coping predicts psychological and physical adjustment to breast cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 875-882. Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615 - 623. Whelton, W. J. (2004). Emotional processing in psychotherapy: Evidence across therapeutic modalities. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 58 - 71.
