Anamnesis IMPORTANTE, Quizzes of Medicine

Download Anamnesis IMPORTANTE and more Quizzes Medicine in PDF only on Docsity!

Historia ClínicaHistoria Clínica

ADULTOADULTO

Grupo 4.

3er año, sección 2.

Med. General III.

¿QUÉ ES?

Es un documento confidencial que describe la enfermedad

de manera secuencial, inteligible y cronológica; de cuya

síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico”.

(Caraballo et al, 2008, p.13)

Es una narración clara, precisa, detallada y

ordenada de todos los datos y conocimientos actuales

relativos a un enfermo, que sirve de base para un

juicio definitivo de la enfermedad que lo afecta

• Documento médico: contienen las características y manifestaciones de la enfermedad, la descripción de los hallazgos semiológicos, implementaciones terapéuticas, etc.
• Documento científico: es la evolución de dichas manifestaciones y hallazgos de la enfermedad, que permitirán una base para el estudio a futuro de dicha enfermedad.
• Documento legal: todos los datos consignados, pueden emplearse como testimonio de la enfermedad y de las medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas. Importancia médico-legql.

-Interrogatorio o anamnesis: (Datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, examen funcional).

• Examen físico: (piel y anexos, cabeza y cuello, sistemas cardiovascular, respiratorio…)
• Exploraciones complemtarias: (exámenes de laboratorio, imagenológicos, ECG, entre otros.) ¿Cuáles son las partes de la historia clínica?

Es la razón por la que el paciente busca ayuda médica, referida en las propias palabras del paciente. Según diversas literaturas hay dos formas de plantear el Motivo de Consulta: •Lo expresado textualmente por el paciente entrecomillado. Ej: “Orino mucho” “Me falta el aire”. •Los términos médicos que corresponden a lo expresado por el paciente. Ej: “Poliuria” “Disnea" Motivo de consulta

1. Fecha aproximada del inicio de la enfermedad
2. Forma del inicio
3. Evolución de la enfermedad
4. Exámenes o tratamientos anteriores y sus resultados
5. Molestias que presenta actualmente Enfermedad actual: Es la exposición o relato que narra de forma clara, completa y cronológica el comienzo y evolución de los problemas por los cuales el paciente demanda atención.

Se trata de una paciente femenina de 18 años natural de Trujillo procedente de los Magallanes de Catia quien consulta…. Se trata de paciente masculino, de 28 años de edad, natural y procedente de la localidad… Enfermedad actual:

Como se redacta inicialmente:?

1.Género

2.Edad

3.Lugar de nacimiento y procedencia

Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución: —¿Han ido empeorando? —¿Han sido continuos? —¿Ha habido síntomas generales tales como pérdida peso, malestar general, sudoración, escalofríos, fiebre, etc.? Enfermedad actual: Evolución durante la enfermedad

Enfermedad actual: Carácter del dolor

Se trata de paciente masculino de 24 años de edad natural de Anzoátegui y procedente de la localidad, quien refiere inicio de la enfermedad el día 31/04/ 2023 con dolor abdominal, localizado en hipocondrio derecho de carácter punzante con irradiación al epigastrio y la región lumbar de alta intensidad, concomitante, nauseas, amnesis e hiperdrosis, que no atenúa con fármacos, motivo por el cual decide su ingreso Enfermedad actual:

Antecedentes Personales Patológicos:Patológicos:

C o r r e s p o n d e n a t o d o a n t e c e d e n t e p r o p i o d e l

p a c i e n t e , i n c l u y e n d o h e c h o s f i s i o l ó g i c o s y

p a t o l ó g i c o s.

Los antecedentes médicos personales; pueden incluir información sobre alergias, enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección.

Antecedentes Personales

Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales